关于印发《灵璧县2024年度家庭医生签约服务工作实施方案》的通知

各镇卫生院，县医共体牵头单位：

现将《灵璧县2024年度家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请对照工作目标任务与要求，认真抓好工作落实，切实做好家庭医生签约服务。

灵璧县卫生健康委员会              灵璧县财政局

灵璧县医疗保障局            灵璧县残疾人联合会

2024年2月18日

灵璧县2024年度家庭医生签约服务工作实施方案

为积极推进我县家庭医生签约服务工作开展，进一步建立完善分级诊疗体系，不断加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，对辖区内签约居民提供高效便捷、连续协同、全方位、全周期的基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合服务。按照国家、省、市卫健委关于家庭医生签约工作相关文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。持续完善家庭医生签约服务政策支持，健全签约服务激励和保障机制；强化签约服务政策协同性，扩大签约服务覆盖面；强化签约服务技术支撑，健全上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗；强化签约服务内涵，突出全方位全周期健康管理服务；强化有效签约、规范履约，推进家庭医生签约服务高质量发展。

（二）基本原则。个人自愿签约与政策引导相结合，按照上级要求，无签约意愿者不签，不能履约者不签（如外出务工人员不签，投亲访友不签，在外上学的学生不签等特殊情况的不进行履约服务的人员不签）；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；村医服务与团队服务相结合。

（三）工作目标。准确把握国家、省、市关于家庭医生签约服务工作精神，不断提升家庭医生签约团队服务水平，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度和质量的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。通过签约服务，争取达到以下工作目标：一是基层医疗机构提供优质医疗卫生服务，群众的健康得到有效管理；二是群众从签约服务中得到实惠，社会满意度稳步提高；三是农村卫生资源得到合理运用，群众对村卫生室及团队服务依从性得到改善；四是真正让签约居民逐步树立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医理念，五是医保惠民政策得到落实，医疗保障水平全面提升，通过签约医生服务提高居民参保率和电子医保凭证激活率。六是统筹发挥好基本医疗保险政策与慢性病健康服务的叠加效应，提高“两病”综合保障绩效。

（四）年度任务。2024年通过强化宣传、提供优质服务，确保常住人口总签约率不低于47%（有偿签约率原则上控制在15%以内），其中重点人群签约率不低于75%。有偿签约人员要是参加基本医疗保险人员。实现全县已脱贫人口、监测户和计生特殊人员、残疾人“应签尽签”的目标。

二、签约服务提供主体

（一）家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生主要由家庭医生签约服务团队担任，按照“1+1+1”（县、乡、村医生）模式组建家庭医生签约服务团队。为签约居民提供基本公共卫生和基本医疗服务，为确需转诊的签约服务对象做好转诊引导和与上级医疗机构联系转诊服务。

（二）扩大家庭医生签约服务队伍。家庭医生既可以是

全科医生，又可以是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，原则上采取团队服务形式，团队人员包括但不限于：护理人员、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社工、义工等。县医共体牵头医院要合理安排本院医生到医共体成员单位加入家庭医生队伍，开展签约指导服务。与基层医疗机构医务人员一起组成签约服务团队共同为签约对象提供服务。在建立规范化居民健康档案的基础上，对签约服务对象的健康状况进行评估，提出评价意见，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、重点人群的健康管理等服务。

三、签约服务内容

（一）签约服务重点对象。签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，现阶段家庭医生签约服务要重点对乡村振兴中的监测户和辖区内0-6岁儿童、孕产妇、残疾人、计生特扶人员、65岁以上老年人、有基础性疾病患者等重点人群开展签约服务。

（二）服务包类型。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和有偿服务包两种类型。2024年度签约服务包分继续设置为基础包和有偿包，基础包为免费服务包，包括基本服务包和基本公卫服务包，涵盖健康档案建立、健康指导和教育服务、分级诊疗、门诊预约、慢病长处方管理、基本公共卫生服务和健康管理。在基础包的基础上分别设计以个性化延伸服务为主要内容的有偿签约服务包。针对不同人群有偿包设定了10个类型服务包，涵盖残疾人、严重精神障碍患者、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、儿童、65岁以上老年人和一般人群。有偿签约服务内容包括健康监测、健康咨询、健康指导、用药指导、协助转诊等服务，具体签约包内容见附件。

（三）服务协议。全县统一签约服务协议模式和内容。原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议有效期可为1～3年；可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效期的服务协议。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议。签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜。服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。 协议一式二份，村卫生室、签约对象各执一份。双方同意签约后要进入签约服务系统，在网上签约并直接打印协议。

（四）签约服务范围。家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

1、基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的诊治、合理用药、就医指导等。鼓励卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。

2、基本公共卫生服务。积极提供预防保健等公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，加强对慢性病的预防指导，积极推进电子健康档案向签约居民个人开放。根据签约居民健康状况和服务需求，提供优质健康教育服务和优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度。

3、健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

4、健康促进服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、智医助理外呼系统、电话、短信等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。要通过短信、微信、“智医助理”外呼等渠道，每季度至少为签约居民推送1条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。设置健康教育宣传栏，定期更换内容。打造村级健康教育骨干队伍。

5、优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

6、优化转诊服务。统筹区域优质卫生资源，县域医共体牵头医院应将一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配，可给予家庭医生部分预留床位，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院。健全完善信息化转诊平台，对于签约居民在县内医疗进行转诊的，在医保资金结算方面，可以连续计算起付线。

7、上门出诊服务。针对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。

8、用药指导服务。落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求可为签约慢性病患者优先长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，实施长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

9、中医药服务。坚持中西医并重，不断加强基层医疗卫生机构中医科和中医馆建设，改善中医药服务场地条件和设施水平，推进普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。

（五）“两卡制”管理。2024年家庭医生签约服务项目纳入“两卡制”管理，分别设置乡镇和村级工分值，签约服务与相关体检工作紧密结合，乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室（卫生服务站）协同完成所签订所有服务包中95%以上的项目，且签约包完成率在90%以上，并及时录入系统，乡村两级方可同时得到该服务包所对应完成项目的工分值。若服务包项目执行率小于95%，或签约包完成率小于90%，则对工分值按项目实际执行率/95%，或签约包实际完成率/90%进行折算，并按照次系数进行资金发放。

县卫健委可根据工作实际，调整服务包工分值，确保签约工作科学、合理、规范开展。对由村卫生室完成的签约服务项目，如随访服务、一体机健康检查数据必须由一体机上传，系统设定不允许手工录入。其他检查项目由村医必须通过系统直接一键获取。

（六）签约责任。各基层医疗卫生单位务必制定《家庭医生签约服务绩效考核及资金管理办法》，对于未按签约服务协议书中约定的签约包内容提供相应服务或经绩效考核不合格的乡村医生（团队），按照比例扣发相应补助经费并取消下一年签约资格。经整改考核合格后，方可继续开展签约服务。在签约服务过程中，因签约对象隐瞒病史信息、不执行村医（团队）制定的防治方案，不遵医嘱而影响服务质量以及因病情超出乡村医生（团队）诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由签约对象自负。

四、签约服务工作原则

（一）签约服务期限。2024年家庭医生签约工作须在2月底前完成签约并录入签约信息系统。履约期限从2024年1月1日—2024年12月31日止，家庭医生签约服务周期为一年，有偿协议可按1～3年签自愿选择签约期限，期满后可选择续约或另选家庭医生签约，无偿签约可随到随签随服务。发生特殊情况的已签约对象（如因死亡、本人不愿接受服务或连续超过3个月不在居住地居住而导致无法全部履约），也要标注原因并及时解约，提交审核。提交数据由基层医疗机构进行审核。如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见更换家庭医生或解约。

（二）收费标准。基础包不收费，列入国家基本公共卫生服务项目经费支出签约医生服务报酬。有偿包必收费，分个人自付、基本公共卫生服务付费、城乡居民基本医疗保险补偿三部分（具体标准见签约服务包）。签约有偿服务包的居民必须缴纳个人自付费用（财政代缴人员除外），严禁村医垫付个人签约自付费用。

（三）经费管理。县卫健委负责全县家庭医生签约服务工作方案的制定，培训、督导考核，指导家庭医生工作的开展和管理监督签约资金收支。家庭医生签约个人自付资金必须于3月底前逐级收缴到县卫健委统基层医疗机构财务管理中心统一管理。医共体牵头单位负责签约服务医保配套资金的审核、申请、拨付。

五、健全完善保障机制

（一）突出重点人群。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、贫困监测户、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。并重点做好主要慢病患者的规范管理和健康服务。

（二）落实签约服务费。签约服务费是家庭医生团队与居民建立契约服务关系，在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，按照签约服务全方位全过程健康服务的要求，签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务成本，由签约服务费予以补偿。

（三）签约服务费的来源及分配。签约服务费由医保基金支付、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。享受政策的脱贫人口和计生特殊困难家庭中的老年人个人自付部分由县政府统一代缴。有康复需求的残疾人有偿签约个人自付部分由县残联统一代缴，其他人员签约个人自付部分由个人承担，县医共体牵头单位负责医保基金补偿部分的拨付。其中签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配，体现多劳多得。原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，签约服务费根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配。县乡村三级分配比例按照2018年县政府制定出台的文件《灵璧县人民政府办公室关于印发灵璧县家庭医生签约服务资金管理办法的通知》（灵政办法〔2018〕41号）执行。镇卫生院要做好家庭医生签约服务团队的工作绩效考核，全面兑现签约服务资金绩效分配，严格落实县乡村三级家庭签约医生的劳务补偿，切实体现“多劳多得，不劳不得”。

（四）发挥基本医保引导作用。继续加强医保基金资金对签约服务的支持。在医疗服务价格动态调整中，要体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，医保部门要科学合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。开展签约服务的适宜诊疗项目（如心电图、尿常规、公共卫生服务基本次数以上的血糖监测、生化、超声检查，家庭病床护理、中医适宜技术以及医保部门新增家庭医生服务项目等）纳入城乡居民基本医疗保险门诊统筹报销范围。家庭签约医生要履职尽责，提升服务，积极宣传医保政策，落实实名就医、引导群众分级诊疗、规范诊疗、合理用药，确保医保基金安全。在医共体内，对遵守基本首诊、逐级或双向转诊的签约服务对象逐步提高医保报销待遇，转入镇卫生院继续康复住院治疗的参保人员，镇卫生院不再计算医保基金起付标准。

（五）加强健康服务支持。县域医共体要统筹现有医疗资源，组建专家指导家庭医生团队，按照分区包片原则，指导家庭医生开展健康服务管理。乡镇卫生院签约服务团队采取划片包村的方式，加强对村级的技术指导，为村级签约服务提供临床知识技能培训和检验检查的技术支持。持有村卫生室或乡镇卫生院转诊手续的签约对象可优先享受专家门诊服务。为签约对象提供绿色转诊就医通道。医共体牵头医院应设置签约服务对象病床，及时安排由基层转来的签约对象住院。并在需要时帮助签约居民预约县外医院就诊和办理转诊手续。推广常见病“长处方”，按照安徽省卫生计生委等七部门《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（皖卫基层〔2016〕15号）文件要求，按照长处方管理规定，对符合条件签约慢病患者优先提供长处方服务，原则上可开具4-12周长期处方，解决好慢病患者取药报销不便捷问题。

（六）强化家庭医生培养培训体系。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试，积极扩充家庭医生队伍。优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，重点加强针对性、操作性强的实用技能培训。

（七）强化履约服务。要严格按照家庭医生签约服务包的约定和要求，按时做好履约服务。全年签约人员的签约服务项目整体执行率不低于95%，所有签约服务包的整体完成率不低于90%。履约服务要及时、真实，严禁假履约，杜绝履约服务数据造假。

六、工作要求

（一）加强组织领导，强化宣传引导。县级将不断加强统筹协调，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制，确保各项任务落实到位，签约服务覆盖面持续扩大，签约服务质量和满意度持续提升。各卫生院要强化属地责任，高度重视家庭医生签约服务工作，加强组织领导，明确职能分工，结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施。各基层医疗卫生单位要通过广播、网络、微信、展板、宣传月、印发宣传资料等形式，向居民宣传签约服务政策内容，重点宣传签约服务给居民带来的方便和优惠。尤其宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，使签约服务工作家喻户晓，自觉接受签约服务。

（二）树典型，不断提升家庭医生职业荣誉感。继续开展创建家庭医生签约服务示范点工作。2024年每个卫生院要创建一个家庭医生签约服务示范点，示范点要起模范带头作用，规范签约服务流程，做到签约服务团队结构合理，分工协作制度完善，确保签约率、续约率，群众知晓率和满意率各项指标排在全县最前列。要发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围，不断提升家庭医生职业荣誉感。

（三）加大帮扶力度，不断提升家庭医生服务能力。依托县域医共体建设，加强对基层医疗机构的帮扶力度，提升家庭医生团队服务能力。一是由两所县级医共体牵头医院安排专家定期参与基层医疗机构家庭医生服务签约和履约工作，负责指导基层医疗卫生机构家庭医生实施慢性病管理及签约居民住院双向转诊工作。开展履约业务培训，年度内不少于2次；二是进一步加强对乡村医生的培训力度，尤其以健康一体机操作使用、常见病和慢性病的诊疗规范为主要培训内容，针对性地提升家庭医生团队服务能力。

（四）加强监督、考核与评价。健全完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生签约服务综合评价体系。每年县级制定家庭医生签约服务绩效考评方案，由医共体牵头医院组织实施。家庭医生签约服务考评机制重点 重点考评签约对象的数量、服务质量、履约完成情况、首诊转诊控制率、健康一体机使用情况、健康管理效果、以及签约居民满意度等情况，考核结果与家庭医生签约服务费用拨付拨付挂钩。

不断加强家庭医生签约服务质量考核和监督力度，县卫健委将会同医保、财政等有关部门对家庭医生签约服务的进展情况开展年度和5年为周期的评价评估，并将结果通报运用。 医共体牵头医院负责对各基层医疗卫生机构家庭医生签约服务考核工作及经费拨付，重点考核各基层医疗机构的签约率、服务包执行率、签约服务真实性、签约居民满意度等反映签约服务成效指标。充分利用信息系统加强对家庭医生签约服务的监管，做到签约一例，规范履约一例。

镇卫生院要制订细化家庭医生签约服务绩效考核及资金分配方案或办法，围绕签约率、履约率、服务真实性和规范性、签约对象知晓率、满意度等核心内容进行考核。加强对村卫生室（站）“两病”初级诊治、用药备药、开放取药和配送服务的管理和指导。做好对村卫生室（团队）的季度督导与考核，并依据考核结果兑现签约服务团队补助资金，确保签约服务工作落到实处。

联系人：基层卫生健康股，张振宇，联系方式：6031866