灵璧县医保局2023年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作汇报

今年以来，灵璧县医疗保障局围绕“基本医疗有保障”的工作目标，深入践行“人民至上”、“生命至上”工作理念，落实基本医保、大病保险、医疗救助各项重点工作任务，构筑医保“三重保障”网络，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，现将具体工作开展情况总结如下：

一、工作进展情况及成效

（一）聚焦政治理论学习，不断提升政治理论素养。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话精神和习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，在学懂弄通做实上下苦功夫，通过局党组会议、中心组理论学习、支部“三会一课”学习和全体人员会议等方式逐篇逐章学习，深入交流研讨，坚定不移的用习近平总书记的重要论述武装头脑、指导实践、推动工作。

（二）聚焦政策宣传，不断扩大医保政策知晓率。

一是印制医保政策宣传年画、海报、折页等20余万份，及时发放到各镇及医疗机构，并在镇卫生院、卫生室、村委会政策宣传栏及脱贫户家中张贴，不断扩大参保群众对医保政策的知晓率；二是动员镇医保办人员联合镇医保管理员、村两委以及驻村工作队积极入户进行医保政策宣传，将医保政策宣传到家家户户；三是通过“灵璧医保”微信公众号等新媒体平台，利用视频、图解、漫画等喜闻乐见的方式向参保群众宣传医保政策。四是联合县文联、县教体局开展“谁不说俺家乡好·讲好灵璧医保故事”有奖征文活动，收到投稿118篇，部分征文通过“灵璧发布”、“灵璧医保”等微信公众号进行有声选登、编印作品集，医保工作影响力不断扩大。

（三）聚焦全民参保，农村低收入人口应保尽保。

按照省、市、县关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的工作要求，县医保局加强部门之间的协作配合，完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策。截至12月15日，累计分类资助困难群众参保56111人，资助金额1643.48万元。

落实参保动员主体责任，重点加强低保对象、返贫致贫人口、脱贫人口和监测人口的参保动员工作，确保我县农村低收入人口应保尽保。经与乡村振兴局提供的最新脱贫人口信息数据比对，截至2023年12月15日，我县2014、2015已脱贫人口31177人、2015年底以来脱贫人口62674人，脱贫不稳定户367人、边缘易致贫户7365人以及突发严重困难户2868人已经实现应保尽保。我局定期筛查系统中有无动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊人群，对未参保的人员及时催缴，确保享受医保政策，防止因病致贫返贫。     

（四）聚焦待遇保障，医保“三重保障”落实落细。在增强基本医保保障功能的基础上，提高大病保险保障能力，大病保险继续对低保对象、特困人员和返贫致贫人口进行倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，取消封顶线。进一步夯实医疗救助托底保障，特困人员、低保对象不设起付线，返贫致贫人口起付线1500元，监测人口起付线3000元。特困人员医疗救助比例90%，年度救助限额5万元；低保对象救助比例75%，年度救助限额3万元；起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%，年度救助限额3万元。

截至2023年12月15日，全县参保居民就医共计受益318.61万人次，“三保障”资金支出共计9.64亿元，基本医保支出7.98亿元；大病保险支出1.12亿元；医疗救助支出5407.16万元。全县城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例72.71%，大病保险合规费用报销比例68.91%，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例77.01%，有效防范化解了因病返贫致贫风险。

（五）聚焦部门联动，多措并举开展风险预警监测。

建立了医保、乡村振兴、民政等部门信息数据比对工作联动机制，定期开展数据筛查和比对。一是对特殊人群死亡、新增等情况及时核实，做到身份标识应标尽标。二是健全脱贫人口参保、缴费台账，动态管理，精准到人，实现待遇享受应享尽享。三是强化预警，我局每月10日前将未参加基本医疗保险农户信息、当年度截至上月底累计自付费用超过1.5万元的监测对象信息及自付费用超过2万元的脱贫人口信息推送到县乡村振兴局。及时预警，提前介入，符合条件的及时纳入监测或办理低保，符合医疗救助申报条件的按照户申请、村（社区）评议、镇（开发区）审核、县医保局与民政、乡村振兴等部门联合确定的程序，对因病致贫重病患者在身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用给予相应救助。

目前已将2023年1月至2023年12月自付费用超1.5万元以上的7206个监测对象信息和257个自付费用超过2万元的脱贫人口信息推送给县乡村振兴局。

（六）聚焦问题整改，做好考核反馈问题整改工作。

针对2022年度巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题，灵璧县医保局认真对照整改，针对医保政策调整风险应予以关注、防止返贫监测帮扶工作需进一步做深做细等问题，详细制订整改方案，明确专人负责，共牵头整改问题1个，制定3条整改措施，确保所有问题清仓见底，顺利完成整改任务。

针对宿州市问题整改“回头看”反馈问题，结合我单位实际，主动认领1项整改任务，深刻分析根源，坚持举一反三，强化问题排查，制定4条整改措施，建立问题清单、责任清单和时限清单，实行台账管理，确保所有问题清仓见底。

（七）聚焦慢病惠民，符合条件慢性病人群应办尽办。

一是每月主动通过医保系统筛查，对在二级及以上医疗机构就诊住院、有明确慢性病诊断，符合慢性病认定条件的脱贫人口、监测人口，进行慢性病政策宣传，开通慢性病鉴定绿色通道，委托镇（开发区）医保办收集患者材料，按月申报、月底鉴定，次月享受待遇。

二是印发《关于做好全县城乡居民高血压糖尿病门诊人员排查工作的通知》，开展“政策找人 暖心惠民”行动，推动“两病门诊”政策落地，截至目前累计筛查“两病”患者55265人，鉴定符合48678人，每年可以为患者个人节约500元左右医药费用。

三是与县乡村振兴局、县民政局联合下发《关于做好全县农村低收入人口城乡居民基本医疗保险慢性病办理的通知》，加大慢性病排查力度，定期召开各镇（开发区）医保办会议，逐户排查慢性病办理情况，对没有及时办理慢性病证的，开辟绿色通道，减少环节，及时办理。截至12月我局共组织慢性病专家鉴定12次，累计鉴定通过15954人次，其中特慢病3702人次、常见慢性病12252人次。

四是印发《灵璧县城乡居民基本医疗保险门诊慢特病免申请办理管理办法（试行）》，以大数据赋能，优化办理环节，定时筛选医保结算系统就医住院信息，探索将参加城乡居民医保人员在协议定点医疗机构联网结算且诊断明确的37种病种就诊记录作为门诊慢特病认定材料，实行“免申即享”，让参保群众享受无需申请即可办理门诊慢特病的便捷服务。

（八）聚焦优化服务，医疗保障绩效全面提升。

县医保局落实“一站式”服务和先诊疗后付费，推进基本医保、大病保险、医疗救助等综合医疗保障政策信息共享和服务衔接，实现参保人员市级统筹区内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，切实做到“让数据多跑腿，让群众少跑路”；将10余项高频服务事项下沉镇村，全力打造“15分钟医保服务圈”；开通“7×24小时服务热线”，参保群众仅需一个电话，即可了解异地就医、大病保险、医疗救助、慢性病证办理等医保政策和业务申报流程。

二、存在问题

政策宣传有待加强。医保政策属市级统筹，各项业务覆盖人群广，政策宣传中存有死角，仍有部分群众对异地就医直接结算、待遇保障、手工零星材料报销、医疗救助等相关问题知晓不足，通过“宿事速办”等渠道咨询，给参保群众就医报销带来不便。

三、成功做法

灵璧医保经办服务——《“医保数据跑起来 慢病办理快起来”》入选全国医疗保障经办服务规范建设典型案例评选活动（全省6家，宿州唯一）；在全省试点36种门诊慢病特病“免申即享”业务，受到参保群众广泛好评；聚焦因各种原因未能及时异地结算、总费用超过5万元的参保群众，实行特事特办、提速办理，将原来30个工作日的办理时限压缩至5个工作日办结，该举措入选安徽省便民惠民新举措（第三批）全省复制推广；拍摄全民参保宣传片《选择》，从群众视角讲述未参保带来的风险，获全国“医保好声音”大赛二等奖；征缴工作典型做法获省医保局党组书记、局长金维加批示肯定【《“五强化一优化”做好城乡居民医保征缴工作》】；持续巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，《“六有”巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作》被《中国医疗保险地方医保工作快报》刊载推广；简化优化异地就医备案手续，在网办基础上，开通智能语音电话系统，切实打通异地就医备案堵点、难点。

四、典型经验

为进一步巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，减轻困难群众医疗费用负担，真正把群众“盼的事”变成服务送上门“办的事”。灵璧县医保局着眼群众的需求，专挑“疑难杂症”、专解“急难愁盼”，做到“人人是窗口、处处有服务”，开展基本医保集中宣传月活动，通过媒体力量、“医保大讲堂”、医保政策“一张明白纸”，实现医保政策全方位覆盖。聚焦急难愁盼，开展“政策找人、服务下沉”活动，依托数据赋能，推行慢病快办、37种门诊慢特病“免申即享”、“两病”门诊专项行动等措施，受到群众热烈欢迎。

五、定点帮扶工作开展情况

按照县乡村振兴局安排，灵璧县医疗保障局对口帮扶尹集镇尹楼村，派驻了孟凡民、张效铭两名同志作为尹楼村驻村工作队成员，对定点帮扶工作进行了2次专题研究，局主要负责同志和其他班子成员今年共去了7次定点帮扶村。一是建立沟通协作机制。定期与县选派办和镇党委沟通交流，积极参与调研和节假日走访慰问活动，对驻村干部的履职情况进行关心、监督、指导。深入了解“两不愁三保障”、村居环境治理和各项帮扶政策落实情况，扎实推进帮扶工作，切实帮助解决实际难题。二是坚持党建引领促发展。灵璧县医保局党组将帮扶工作与当前重点工作紧密结合，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，发扬“四下基层”优良传统，深入基层一线走访了解，为村民办好事办实事，助力乡村振兴；局党支部和尹楼村总党支常态化结对开展主题党日活动、政策宣讲、专题党课，落实党建帮扶工作。三是完善防止返贫动态监测和帮扶机制。组织局干部职工定期走访调研已脱贫人口、监测人口等，关注其收入水平变化和“三保障”及饮水安全巩固情况，及时发现，及时帮扶，守住防止规模性返贫底线。四是做好乡村振兴接续推进工作。与尹楼村驻村工作队以及村两委共同研究、理清发展思路，推进产业振兴，进一步拓宽发展路径，壮大集体经济。围绕“产业兴旺、生活富裕”目标，加快经济发展不断开拓致富渠道，为尹楼村集体经济发展注入活力，谋划党组织领办合作社，为项目争取了创业贷款120万元。党组织领办合作社已开始运作，种植高产小麦和大豆，实现纯收入20万元左右的目标。五是常态化帮扶低收入人口。聚焦农村低保对象、特困人员、监测人口等重点人群，对低收入人口实行分类帮扶。对有劳动能力的低收入人口，帮助其发展产业、参与就业。对医疗、教育、就业等方面存在困难的低收入人口，按规定帮助其申请相应的社会救助。六是落实农村医疗保障待遇水平。推动落实医保三重制度保障措施，着力消除因医保政策调整带来的影响，防范因病返贫致贫风险。继续对特困人员、低保对象等重点人群实施分类资助，确保其应保尽保。积极引导尹楼村符合慢性病条件的参保人口申领（特）慢病待遇、办理“两病”门诊。重点关注大病户、特慢病等人群，对符合城乡医疗救助的及时给予救助。七是持续改善农村人居环境和生态环境治理。支持并积极参与村居、人居、生态环境整治，协调县农业农村局为尹楼村开展村内内涝治理、汪塘治理等工作，共争取项目资金200余万元，汪塘治理投入15万元，现已治理完成。村、组、户道路建设已在筹备中，近期将施工。

六、下一步工作打算

（一）持续优化服务，全面落实综合医保政策。

坚持保基本、兜底线原则，进一步完善“一站式”结算，规范异地转诊人员备案服务，加强与分级诊疗、规范转诊等政策衔接，精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，继续按照“三保障”综合医保政策及时兑现医保待遇，让脱贫人口看病报销少跑腿、不跑腿。

（二）注重信息共享，确保重点人群全部参保。

会同卫健、民政、乡村振兴、税务等部门继续实施按月或按季及时信息共享，筛查重点人群中未参保对象，联合税务、镇政府落实参保，及时享受医保待遇。

（三）主动落实政策，减少因病致贫返贫风险。

落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，对农村特困人员全额资助，对低保对象定额资助。对省外就医的脱贫人口，通过系统筛查就诊信息，主动联系并对其进行医疗救助，对医疗救助后剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，根据救助对象需求和我县医疗救助基金筹集情况酌情予以二次救助。

灵璧县医疗保障局

2023年12月15日