新型农村合作医疗补助资金来源和分配标准

资金来源：新农合基本医疗保险基金

分配标准：

一、住院补偿

（一）普通住院补偿

1.省内普通住院补偿

（1）起付线

各医疗机构起付线，继续按照2017年规定标准执行，但最低不少于100元，最高不超过3000元。

新增注册登记类协议医疗机构，在没有基础数据以前，省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元，市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元，县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，年度内只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（表2）。

表2：Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（Y值）

有关说明：

①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（4）封顶线

参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为30万元。

2.省外非即时结报普通住院补偿

（1）省外非预警医院住院补偿。按照当次住院总费用的25%计算起付线，最高不超过2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照本区Ⅳ类医疗机构执行。

省外非预警医院（非即时结报）发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种，探索按照不高于本区同病种新农合基金支付“定额”标准，实行“同病同价”定额补偿。省外医院实行同病同价补偿时，大病保险补偿按照当次住总费用的25%扣除新农合补偿起付线。

（2）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，区新农合管理中心须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务，并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用-起付线）×40%给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。年度累计补偿封顶5万元，在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院（首次申报补偿除外）的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。

3.跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报的普通住院补偿

经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行安徽省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线，最低不少于1000元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）×60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则，上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助800元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策另文规定。

（四）意外伤害住院补偿

参照埇桥区意外伤害补偿方案执行。

二、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为60%，全年累计封顶线（补偿所得）为3000元。常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿 （类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、结缔组织病。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、脑性瘫痪、耐多药肺结核。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

参合农民在区内乡、村两级定点医疗机构门诊看病发生的费用，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。单次门诊费用的补偿额度：乡镇卫生院（分院）单次门诊费用补偿封顶为28元，村卫生室单次门诊费用补偿封顶为15元。原则上参合农民的年度门诊补偿总额不得超过本户缴纳的参合金。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

（四）大额普通门诊补偿

对个人在二级（含二级）以上医疗机构普通门诊医药费用（预警医院的医药费用不予报销）年度累计达到500元以上又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，新农合基金对500元以上的部分按可补偿费用的40%给予补偿，全年累计封顶补偿2000元。

三、转诊

（一）区内医疗机构间转诊。参合患者在县域医共体内一次诊疗过程住院并实现体内双向转诊的，在结算时免除转入方医疗机构起付线。

（二）转诊到省内省市级医院就诊。经区级医疗机构转诊的，政策性补偿比例可提高5个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），原则上补偿待遇不变。

（三）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降15个百分点。但以下三类情形之一者须除外：

1.同一疾病当年度在省内三级医院有过住院记录或新农合补偿记录。

2.因急诊、急救在省外医院就近住院。

3.省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或其它可信的证据材料。

四、其他补偿或规定

（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半。自第二年起，按规定缴纳参合费用。

（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公立医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。

（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗技术除外）以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。

（六）院外检查。患者在区内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用（含检查时所必须的药品及材料费用）纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。

（七）院前检查。参合患者在某医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊医药费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

（九）对于独女户、两女户的新农合补偿按照《埇桥区人民政府关于实行农村计划生育奖励优惠政策的意见》（埇政〔2008〕9号）文件执行，但因计划外生育发生的医药费用不享受住院报销提高10%的优惠政策。计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照《宿州市埇桥区人民政府办公室关于印发埇桥区因病致贫家庭专项救助实施意见的通知》（埇政办〔2015〕33号）文件执行）。

（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。

（十二）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由医共体牵头医院或区新农合管理中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。

（十三）对于贫困人口的新农合补偿按照《埇桥区健康脱贫实施方案》（埇政办〔2016〕37号）、《埇桥区农村贫困人口综合医疗保障制度实施暂行方案》（埇卫〔2016〕63号）等相关文件执行。

（十四）参合农民的医药费用应在当年度报销，报销截止日期为次年的2月底。