【主动回应---城乡医保】灵璧县2025年城乡居民医保政策有新变化

答：城乡居民基本医疗保险是防范个人和家庭因病返贫致贫的重要保障，不分年龄、不论病史，具有成本低、补助面广、抵御疾病风险、综合保障等优势，只有及时参保，住院医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销，看病负担才能大幅减轻。

答：新生儿实行“落地”参保政策。新生儿自出生之日起90日（含90日）内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码（或出生医学证明）登记参保，自出生之日起享受居民医保待遇，超过90日不满一周岁参保的，自缴费次日起享受居民医保待遇。

答：自2025年起，对城乡居民医保参保人员设置两项激励措施。一是基金零报销激励。为引导公民增强自身健康第一责任人意识，对当年参加城乡居民医保，且没有报销过医疗费用的参保人，次年正常参保后，可提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。二是连续参保激励。自2025年起，对连续参保满4年的人员，从第5年起（2029年），每多参保1年，可提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励目前标准最高6万元。连续参保的年限从参加2025年居民医保起计算。以前年度是否参加，不计入连续参保年限和断保年限。职工医保年限不计入居民医保连续参保年限。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，断保之后再参保的，连续参保年数重新计算。

答：因为对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的。只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得6000元的大病保险保障额度。使用了大病保险的奖励额度后，零报销激励额度才会清零，重新计算。

答：从2025年3月1日起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象等特殊群体外，未在集中参保期内参保和未连续参保的人员，都会有至少3个月的等待期。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断缴一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参保，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参保，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

答：可以。已连续2年（含2年）以上参加职工基本医疗保险（不含补缴）因就业等个人状态变化中断缴费的参保人员，当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后，可按规定补办居民医保参保手续。中断缴费不超过3个月的，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；中断缴费超过 3个月以上的，设置3个月待遇享受等待期，等待期发生的医疗费用居民医保不予报销。符合政策规定，在同一自然年度内跨制度或在制度内接续享受医保待遇的，不叠加享受医保年度最高支付限额。

答：城乡居民医保一年缴纳一次，缴纳一次保障一年，不论身体好坏、年龄大小都可以参保。参保后参保人发生的医保政策范围内的医疗费用可按规定报销，享受当年度的基本医保待遇（一个年度内封顶线30万元）、大病保险待遇（不需要另外再缴费，一个年度内封顶线30万元），符合条件的还能享受医疗救助待遇。

按照“先保险后救助”的原则，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生门诊慢特病和住院治疗的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定分类给予救助。符合条件的普通人群按照户申请、村评议、镇审核、县医保与民政、农业农村等部门审批的程序予以救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

答：参保人员因突发急症、危症等疾病先在门诊急诊急救后转入住院治疗，经救治医院认定符合急诊急救的，该次发生的急诊费用与住院费用合并计算报销；未住院的，发生的急诊费用按照宿州市城乡基本医疗保险相关门诊待遇政策报销。

答：《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险诊疗项目目录》《安徽省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其他医疗费用不予报销。

（1）“甲类目录”的费用;

（2）“乙类目录”费用的80%—90%；

（3）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

答：可以。参保人员异地就医，按规定办理异地就医转诊手续后，在已开通异地联网结算功能的定点医疗机构，可直接结算医疗费用。因特殊原因无法直接报销结算的，参保人可先垫付医疗费用，可以按规定补办备案手续，携带发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地镇卫生院办理手工报销手续。

答：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病相关治疗费用可以跨省直接结算。参保人可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击“查询服务”下的“异地就医更多查询”—“门慢特告知书”，了解参保地门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算政策、结算流程等内容。

答：参保人因异地长期居住、务工就业、上学、急诊住院、临时外出就医等原因，需要到宿州市以外或外省住院治疗的，可通过安徽医保公共服务“异地就医”模块、国家异地就医备案小程序，上传长期居住证明（居住证）、工作证明或转院手续等；也可以拨打安徽省第二人民医院灵璧医院转诊窗口智能语音电话0557-6022580、灵璧县中医院转诊窗口智能语音电话0557-6081238办理。转诊成功后可持社保卡或电子医保凭证异地就医，出院时直接结算，只需要缴纳个人自付部分。

异地长期居住人员备案成功后，可以在备案地和宿州市双向享受医保待遇，备案长期有效。异地转诊就医人员、因工作或旅游等临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，变更就医地的应重新备案。提供虚假证明的按欺诈骗保情形处理。

温馨提示：通过国家医保平台APP、皖事通APP、安徽医保公共服务平台或灵璧县人民医院、灵璧县中医院医保转诊窗口及智能语音备案电话均可以办理转诊备案手续。转诊备案时未提供任何资料的属于临时外出就医转诊备案，报销待遇将受到影响。规范转诊指的是急诊急救和通过灵璧县人民医院、灵璧县中医医院出具的转诊审批表办理的转诊。

答：1.参保人身份证或社保卡复印件；2.二年以内与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料、与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

恶性肿瘤、重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症等慢性病待遇认定实行依申请办理“即申即享”。

以下37种病种免申请材料办理实行“免申即享”。

（一）门诊慢性病12种，病种为：癫痫、帕金森综合症、阿尔茨海默病（老年痴呆）、银屑病、白癜风、艾滋病强直性脊柱炎、脑瘫（<14周岁）、晚期血吸虫病、黄斑性眼病、白塞氏病、肌萎缩侧索硬化症（三级医院）。

（二）特殊慢性病25种，病种为：慢性肾衰竭（尿毒症期）精神障碍（精神病专科医院记录）器官移植术后（三级医院）、心脏瓣膜置换术后、白血病、系统性红斑狼疮（三级医院）、血管支架植入术后、血友病，心脏冠脉搭桥术后进行性肌营养不良症、法布雷病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、遗传性血管性水肿、多发性硬化、肝豆状核变性、尼曼匹克病、普拉德-威利综合征、先天性免疫蛋白缺乏症（三级医院）、肢端肥大症、脊髓性肌萎缩症、B-地中海贫血、再生障碍性贫血。

“免申即享”以外的病种办理方式：线下请到村（社区）党群服务中心、镇（开发区）为民服务中心、县行政服务中心办理；线上请进入安徽医保公共服务小程序“门诊慢特病病种申请”模块办理。

答：城乡居民医保与商业医疗保险的区别在于：一是举办主体：居民医保是政府举办的保障基本的医保制度，而商业保险是商业保险公司举办的具有商业性质的医疗保险。二是筹资水平：居民医保是由国家来定筹资最低标准。商业保险由商保公司设计产品制定价格。三是待遇水平：居民医保由政府举办旨在保障基本待遇，聚焦的是政策范围内的费用，商业保险的聚焦内容与基本医保不同，更注重基本医保报销之后的费用覆盖。有的商业保险在报销过程中，对是否参加基本医保有一定的条件限定，在参加基本医保的条件下，部分商业保险报销比例会有所提高，相反，如果没有参加基本医保的，有的商保报销规则设计比例会偏低。

答：激活医保电子凭证（医保码）可以通过“灵璧医保”微信公众号、安徽医保公共服务小程序等途径办理，也可以持身份证就近到镇为民服务中心、卫生院、医保定点药店使用人脸识别终端现场激活。在就诊登记、身份验证、医保结算、取药等环节出示二维码，就可以轻松完成各项诊疗服务，解决“忘拿卡”的烦心问题，一证在手，看病无忧。

答：参保人伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；非法使用社保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；重复享受医疗保障待遇等。有以上行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并暂停参保人员医疗费用结算3个月至12个月；构成犯罪的，移交公安机关依法追究刑事责任。