灵璧县集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案

为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，根据国家和省、市专项行动要求，结合我县实际，决定从2023年11月到2025年12月，组织全县各医疗机构开展为期3年的集中整治违法违规获取医保基金专项行动（以下简称专项行动），具体实施方案如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，深刻认识专项行动工作重要意义，将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与医疗卫生行风建设相结合，坚决惩处违法违规骗取医保基金行为，推动医疗卫生健康事业高质量发展，切实维护人民群众根本利益。

二、目标任务

坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项整治并重原则。坚持以问题为导向，结合各级医保飞行检查和审计检查等工作，针对医保基金监管工作中暴露出来的问题、短板和不足，强化合理诊疗、规范计价收费，建章立制、强化内控、补短板、堵漏洞、强弱项，进一步完善监管措施，形成医保基金监管工作长效机制，保障不出现违规违法问题，特别是不出现系统性风险问题、重大违规违法问题。通过三年努力，建立起医疗机构规范获取医保基金长效监管体系。

三、行动内容

（一）规范诊疗行为。各医疗机构要严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，按照安全有效、经济等原则开展医疗服务。要健全医疗质量安全核心制度落实三级查房、会诊制度、病历讨论制度等，确保科学决策；落实查对制度、交接班制度等，规范病历书写，确保诊疗活动衔接有序实事求是记录医疗服务开展和药品耗材使用情况。从规范诊疗行为的角度，进一步加强临床路径的推广和实施，逐步提高临床路径管理率。要加强对医务人员医疗行为的监管，按照《关于印发促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案（2023-2025年）的通知》（宿卫医[2023]7号）要求，加强合理检查、合理用药、合理治疗，全面提升医疗质量安全水平。严禁超范围执业、过度检查、过度治疗、分解处方、超量开药、重复开药等行为。加强对医务人员的培训教育，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量，确保诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。

（二）规范计价行为。各医疗机构要规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系；建立医保结算系统与内部计价收费系统病案首页系统的关联关系，优化诊疗-计费-报销流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。要加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。医疗机构价格管理部门及业务科室价格兼职工作人员，要及时对接沟通医保部门，熟悉最新医疗服务价格政策，履职尽责，促进规范计价。

（三）落实信息公开。各医疗机构全面落实医疗服务价格公示制度，价格公示上墙，并在自助设备开通药品、耗材、医疗服务价格的查询，提高收费透明度；全面落实费用清单管理制度，为患者提供“一日清单”、费用明细清单、总费用清单等相关的收费材料。建立执行知情确认制度，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，均应经参保人员或者其近亲属、监护人的知情并同意。

（四）规范收费行为。各医疗机构要贯彻落实《医疗机构内部价格行为管理规定》（国卫财务发[2019]64号）和《安徽省医疗机构内部行为管理规定实施细则（试行）》（皖卫发 [2021] 11号 ），加强价格管理部门建设及人员配备。要建立医疗服务价格自查制度，价格管理部门定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，将价格管理工作纳入年度目标考核，并作为科室绩效考核的重要指标。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，加强价格和医保业务培训，规范收费行为。

（五）加强管理和自查自纠。各医疗机构每年要按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（ 例如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），每年至少开展一次自查自纠，并建章立制。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平，加强医保基金结算日常审核和监管。县卫健委会定期或不定期开展辖区内医疗机构抽查抽验，督促指导医疗机构进一步落实自查自纠和内部医保管理职责。

（六）强化信息化审核监管。各医疗机构要按照相关规定加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。如对因医保政策规定不能同时收费的医疗服务项目建立互斥逻辑关系，同时出现时系统自动弹窗警告，防止医务人员因政策理解不到位而产生违规行为。对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，要通过适宜方式加强日常审核。

（七）加强宣传培训。各医疗机构要制定年度宣传培训方案有计划地组织开展《医师法》《医疗机构管理条例》《安徽省医疗服务价格》等法律法规及等业务文件的全员培训，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金法律法规的全员培训。各医疗机构要在醒目位置广泛、长期张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片，特别要在醒目位置公布打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话。

四、重点整治内容

（一） 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）分解住院、挂床住院；

（五）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（七）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（九）其他骗取医保基金支出的行为。

五、工作要求

（一）加强组织领导。根据《宿州市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案》要求，县卫健委成立委主要领导任组长，人事、规财、医政、基卫、妇幼、中医等职能部门负责人为成员的领导小组（附件），承担落实对辖区内各类医疗机构的监管责任，建立长效监督机制。积极协调有关部门，强化综合监管，形成监管工作合力，构建形成不敢、不能、不想违法违规获取医保基金的制度体系、监管机制和行业风气。各医疗机构要切实承担落实本单位规范获取医保基金的主体责任，主要负责同志为第一责任人，做到全员、全院全流程贯彻落实三年专项行动，制定具体工作方案，确保各项要求措施可行、责任到人、惩处到位。

（二）加大惩治力度。在自查自纠工作基础上，对于国家、省、市和县卫健委抽查工作中发现的违法违规获取医保基金的行为，依法依规联合相关部门采取相应惩治措施。

对于查实违法违规的机构，研究在相关绩效考核等有关评审考核中加大惩处权重相关举措；医疗机构第一责任人依法依规承担相应责任；依据情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构执业资质等。

对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度可采取包括但不限于以下处罚措施：不得参与行业内外、不同层级的评优评先活动（如优秀共产党员、先进工作者等）；三年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚（如取消或降低绩效奖等）；免除其在相关行业学协会的任职，并在所任职行业学协会内就相关事项进行通报，且五年内不得担任行业学协会重要职务等处置；违反《中华人民共和国医师法》等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的党员，根据《中国共产党纪律处分条例》规定，给予相应党纪处分。

（三）注重效果落实。各医疗机构要常态化开展自查自纠，对自查自纠中发现的问题建立台账，依法依规处置，严惩涉事科室和个人。要充分发挥“双监督通道”（ 院内监督和社会监督 ），对严重违法违规行为及时上报有关部门，确保行动取得实效。各医疗机构每年对专项行动实施情况（包括但不限于自查自纠工作情况、工作措施、取得的成效发现的问题、典型经验和制度建设等）以报告形式于当年12月20日前报送县卫健委。

（四）强化长效管理。在各医疗机构开展自查自纠工作的同时，要针对行动中发现的突出问题、共性问题，针对医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善制度建设，创新监管手段，将规范行为纳入医疗服务、医保监管的日常工作中，坚持正向引导与问题整治相结合，推动建立信息化监管平台，常抓不懈，规范医疗行为，促进医保基金合理使用。