灵璧县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，灵璧县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，以高质量发展为目标，紧紧围绕“三医”协同发展和治理，深化“五大医保”建设，推动全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，促进群众医疗保障质量提升，推动灵璧医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）以做实党建为第一责任，全面加强党的建设

一是强化理论武装，深化理论学习教育。制定《2024年灵璧县医保局党组理论学习中心组学习计划》《2024年灵璧县医保局党支部党建工作计划》，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察安徽重要讲话精神，认真落实中央主题教育总结会议精神，出台三批灵璧县医保便民惠民新举措，办好为民实事，进一步巩固拓展主题教育成果。加强党的二十大和二十届三中全会精神学习教育和宣传宣讲，扎实开展党纪学习教育，进一步强化纪律意识。

二是强化廉政建设，打造“清廉医保”品牌。严格履行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二十届中央纪委三次全会及省、市、县纪委全会精神，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。以“一份方案、三张表格”将学习贯穿党纪学习教育始终，常态化开展廉政教育和警示教育，组织全局党员观看《馗乡镜鉴》《戒尺》警示教育片，传达市、县纪委监委关于违反中央八项规定精神通报，开展“五一”“端午”“中秋”“国庆”节前廉政谈话提醒会，组织党员干部赴警示教育基地开展2次学习，对风险点进行全面摸排，完善内控制度，常态开展廉政谈话提醒，打造干净过硬的医保队伍。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治等，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。

三是严格责任落实，筑牢意识形态防线。严格落实党组网络意识形态工作责任制，建立一体化工作机制。明确一把手负总责、分管领导牵头、股室（中心）具体负责、镇（开发区）医保办协办、村（社区）配合的五级网信包保网格工作体系。充分利用政府网站、“灵璧医保”微信公众号等平台，学习《中华人民共和国网络安全法》以及网络安全问题的相关案例，提高政治敏锐性和政治鉴别力，始终做到不造谣、不信谣、不传谣，时刻保持头脑清醒，牢牢掌握网上舆论引导权。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是高质量推进全民参保。坚持“精准施策、质效并进”的工作要求，摸清户籍底数建立“一人一档”，建立统一、规范的全民参保台账，全面落实国家医保惠民政策，高标准实现城乡居民医保“应保尽保”目标，聚焦考核奖惩、抢前抓早、宣传发动、一线下沉、部门联动、优化服务，以“五强化一优化”为抓手，纵深推动城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，为医疗保障高质量发展奠定了坚实基础。2024年灵璧县基本医疗保险参保104.43万人（其中职工医保参保4.44万人、城乡居民参保99.99万人），常住人口参保率108.4%，位列全市第一；2025年度城乡居民医保已征缴92.5万人，目标完成率全市第二。

二是落实落细待遇保障工作。截至目前，全县参保居民就医共计受益322.6万人次，“三保障”资金支出共计9.39亿元，基本医保支出7.6亿元；大病保险支出1.19亿元；医疗救助支出5889.56万元。全县城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例74.44%，大病保险合规费用报销比例68.52%，特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例76.78%，有效防范化解了因病返贫致贫风险。参保职工基本医疗保险享受各类医保待遇43796人次，生育保险享受医疗待遇726人次。

三是医保基金稳健运行。截止10月底累计支出（含大病保险）75406.14万元，结余29479.73万元，结余率为28.11%。城镇职工基本医疗保险基金收入17100.59万元，支出15081.52万元，累计结余基金49833.54万元。  

四是持续助力乡村振兴。全面落实低收入人口参保资助工作，特困人员参保5956人、低保对象参保43257人、监测人口参保6344人，参保资助率100%。城乡居民低收入人口住院待遇享受2.99万人次，报销金额4218.49万元。截至2024年11月，共将自付费用超1.5万元以上的7205个监测对象信息、310个自付费用超过2万元的脱贫人口信息均按月推送给县乡村振兴局。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

靶向监管增强警示震慑。有序推进全覆盖现场检查和自查自纠工作，全面配合上级医保部门开展飞行检查工作，严守医保基金安全红线。深化部门联动信息共享。积极加强与公安、卫健、市监、民政等多部门的联动协作，实现数据共享。通过与多部门进行信息比对，排查冒用死亡人员参保信息、隐瞒第三方责任违规报销、工伤交通事故违规报销等情形。宣传引导营造自治氛围。以基金监管集中宣传月活动为契机，积极拓展宣传渠道，创新宣传形式，广泛开展打击欺诈骗保政策宣传。通过召开启动仪式、举办集体约谈提醒会、利用农村逢集开展集中宣传与健康义诊结合活动以及线上新媒体宣传等多种途径，大力宣传基金监管法律法规和医保政策。增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造出基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。

（四）以深化改革创新为动力，推进医保发展高质量

一是推深做实DIP医保支付方式改革。坚持靶向指导，从各医疗机构抽调DIP专家，成立灵璧医保DIP工作指导专班，每月开展DIP数据分析，不定期开展DIP业务下沉指导，通过查阅病历、分析数据等方式帮助定点医疗机构合理控费，DIP支付率全面提升；接待其他地市来灵调研医保支付方式改革工作，进一步加强医保工作交流合作，不断推动医保事业高质量发展。

二是深化集采药品进药店试点工作。我县目前有三家试点药店按照文件规定执行集采药品按中选价格销售政策，其中1家获得宿州市集采药品进药店示范店称号。截至目前，平均在售67种集采药品，销售9170人次，销售金额29.03万元，满足了群众就近低价购药的需求，增加了人民群众的幸福感和获得感。

三是积极配合落实医疗服务价格改革。严格贯彻落实国家、省市关于医疗服务价格政策，做好市场调节价管理的项目的备案和定期监测工作，2024年完成5类医疗服务价格项目备案。积极配合市局落实医疗服务价格改革试点相关工作，共计完成7批医疗服务项目价格调整测算工作，我县11家二级及以上公立医疗机构成功申报医疗服务项目价格改价。

四是扎实推进医保信息化标准化工作。坚持按照“谁安排、谁负责、谁出钱”的原则，统筹能力提升资金和工作经费，减轻医疗机构资金压力，高标准完成药品溯源码接口改造工作；坚持“数据先行 信息便民”的工作理念，高质量推动医保码使用、全流程应用、医保结算清单上传等多项信息化业务，信息化指标全市靠前。

（五）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

一是便民服务水平持续提升。慢病管理更加便民。截止目前，慢特病共认定319267人次，基金支付7741.89万元。高血压、糖尿病两病就诊21967次，基金支付91.61万元；双通道药品就84035人次，基金支付3489.87万元。“免申即享”持续取得实效。深化门诊慢特病待遇“免申即享”服务，截至目前，城乡居民免申即享就诊3434人次，基金支付163.42万元；城镇职工长期慢特病通过认定1241人次，其中线上认定431人次，线下认定810人次。生育津贴“免申即享”提质增效。女职工临产入院时只需要在待产的定点医疗机构如实登记相关参保信息，符合申领条件的医保中心将直接从医疗机构获取备案信息，直接录入系统为参保女职工申领生育津贴费用。异地就医快捷方便。为解决参保群众快捷就医，保障医保及时结算，通过线上、线下齐发力，解决转诊备案，共转诊总人次14033，网上申请5184，保障参保患者及时就医、及时结算。创新推行大额手工零星报销“提速办”。对手工零星报销总费用低于5万元的“限时办”，15个工作日完成资金拨付；对大额手工零星报销总费用超过5万元的“提速办”，5个工作日完成资金拨付。截至目前，办理超过5万元的住院达41人次，总费用293.14万元，基金支出154.19万元。切实减轻经济负担，提高参保患者满意度。

二是暖心服务更加高效。打造灵璧医保“灵”距离品牌，做实“15分钟医保服务圈”，落实医保经办“同城通办”工作要求，医保业务实现就近能办、多点可办、随到随办、少跑快办。以“事要解决”思维化解信访难事、办好民生实事、抓实医保要事，切实将群众咨询、信访等工作发现在萌芽、解决在基层。

三是强化宣传医保政策。通过“医保大讲堂”“医保政策赶大集”等形式，全面宣传医保政策，2024年利用筹资期间，居民中心负责同志到10个镇开展医保培养“医保明白人”暨城乡居民医保政策宣讲会，各镇均组织村班子成员、村民小组长、乡贤五老、社会监督员、志愿者人员约2000余人参加，形成以村组为片，网格化宣传，做到医保“明白人在身边”，解决“急难愁盼”身边问题。充分利用各类媒体，政务信息在安徽日报、中安在线、安徽省医疗保障局官网等省级主流媒体发表30余篇，医保影响力不断扩大。

四是全力谋划“群众选名医”专项计划。为进一步巩固提升基本医保覆盖面和待遇保障水平，持续缓解我县参保群众“看病难、看病贵”问题，让群众在家门口“选专家”、“看名医”，灵璧县医疗保障局牵头联合县卫健委、县人民医院多次组织研讨、会商，赴上海等地洽谈，拟定于2025年开展“群众选名医”专项计划。通过建立医联体合作关系、确定病种“白名单”、组建名医专家库、建设名医工作室、专家奖励全覆盖、提升计划知晓率、优化医疗大环境等7项具体举措，让“医生多跑路 群众少跑腿”，全面提升医保基金使用质效，减轻参保群众看病压力。

二、存在问题及原因

筹资工作任务艰巨。受外出务工参加职工医保、毗邻区群众异地参保、经济下行、参保费用年年上涨等多重因素影响，虽然县医保局统筹调度、镇村全面发力，但是部分群众对医保筹资政策仍有认识过程，少数群众抱有侥幸心理不愿及时参保，2025年度城乡居民基本医保参保仍需进一步发力。

对医疗机构DIP支付方式改革指导仍有不足。部分定点医疗机构对DIP支付方式改革业务不精，部分临床医生及编码人员对DIP入组掌握不够，导致不能入组情况时有发生，如:手术操作编码错误、诊断编码不准确等。

医保信息化标准化建设缓慢。部分定点医药机构信息系统技术设备更新不及时，无法满足高效、准确的采集信息要求。部分环节可能存在录入错误或设备故障导致的数据不准确情况。

医保政策宣传不到位。部分定点医药机构对医保政策的理解和执行还不够精准，存在一些因理解偏差导致的违规行为，需要进一步加强培训和指导。

三、下一步工作打算

（一）深化医疗保险征缴扩面，实现全民覆盖。持续推进全民参保计划，通过加强与税务部门的协同合作，确保城乡居民医疗保险征缴工作的顺利开展。加大政策宣传力度，利用多种渠道和形式，向广大城乡居民普及医疗保险政策，进而提高参保意识和积极性。加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通协调，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保，实现医疗保险的全民覆盖。

（二）优化医保服务流程，提高服务效率和质量。进一步加大对定点医疗机构的培训指导，深入推进DIP医保支付方式改革，督促医疗机构提升病案管理质量和成本控制意识，优化服务流程，做好定点医疗机构基金的结算、清算、支付工作。进一步优化医保报销流程，简化办事手续，缩短办理时限，提高医保服务效率。加强医保窗口建设，提高工作人员服务意识和业务能力。推进医保信息化建设，拓展医保电子凭证应用场景，实现医保服务“网上办”“掌上办”。

（三）加强医保信息化建设，提升智能化服务水平。将医保电子凭证结算率、药品追溯码应用纳入定点医药机构协议管理，作为定点医药机构年终考核重点项目，定期开展医保电子凭证结算推广情况、药品追溯码使用情况考核，有效压实工作责任；对定点医药机构信息化程度高、推广应用效果好的，在总额预算指标分配和节余资金分配中适当给予倾斜，解决医疗机构后顾之忧，打通医保信息化落地医药机构的堵点。

（四）加强医保政策宣传和培训，提高群众知晓率和满意度。继续利用好新媒体矩阵广泛宣传医保政策、解读政策内容、解答群众疑问。持续组织开展“医保大讲堂”“医保明白人”政策培训活动，邀请专家学者、医保工作人员等为群众讲解医保政策、传授医保知识，切实让干部群众“看得见”“摸得着”“听得懂”，打造群众满意的“身边医保”。

灵璧县医疗保障局