【规范性文件】宿州市医疗保障局关于印发《宿州市医疗保障基金运行分析制度（试行）》的通知

宿医保秘〔2023〕18号

各县、区医疗保障局，局机关各科室、局属各中心：

《宿州市医疗保障基金运行分析制度（试行）》经局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

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宿州市医疗保障基金运行分析制度

（试行）

第一章  总则

第一条  为充分发挥医疗保障业务统计数据在基金运行过程中的决策作用，建立健全数据分析机制，及时有效防控和化解基金运行风险，提高基金使用效率，实现医疗保障可持续发展，根据国家、省医保局关于基本医疗保险基金运行评价等工作要求，结合我市实际，制定本制度。

第二条  本制度适用于城镇职工基本医疗（含生育保险）基金和城乡居民基本医疗（含大病保险）基金（以下简称医保基金）、城乡医疗救助资金的运行情况分析，数据必须完整、真实、准确。

第三条  基金运行分析，是通过对辖区医保基金收支和待遇享受等情况进行综合分析，发现制度可持续发展中存在问题，为下一步基金管理和使用提供政策性建议，促进基金良性运行。

第四条  市、县（区）医疗保障局负责本辖区基金运行分析工作的组织领导，局机关各科（股）室根据工作职责，指导相关基金运行分析工作。

第五条  市、县（区）医保经办机构负责具体实施医疗保障基金运行分析工作，按季、半年、年度向同级医保部门报送基金运行分析报告。年度基金运行分析报告需报送同级人民政府。

第六条  建立医疗保障基金运行分析例会制度，每半年召开运行分析会。当期基金出现收不抵支的县（区），及时召开分析会，并将基金运行情况上报市医疗保障局和同级人民政府。

第二章  分析目的

第七条  围绕基金运行基本情况，深入分析城镇职工基本医疗（含生育保险）、城乡居民基本医疗（含大病保险）和城乡医疗救助各项指标变化趋势。

第八条  通过指标分析，总结经验，找出存在的问题及产生原因。

第九条  对存在问题提出整改措施，为下一步工作提出政策性建议和思路。

第三章  分析内容

第十条  城镇职工基本医疗（含生育保险）、城乡居民基本医疗（含大病保险）围绕筹资缴费、待遇保障、基金效率、基金结余、医疗协同和其他等六个维度展开分析。

（一）筹资缴费

1.参保情况。基本医疗保险参保率；城镇职工基本医疗（含生育保险）对比分析参保人数增减变动、在职退休人员结构变化、参保人员按单位类型划分情况、生育保险参保人员构成等情况；城乡居民基本医疗（含大病保险）对比分析参保人数增减变动、各类参保人群所占比重等情况。

2.筹资缴费情况。城镇职工基本医疗（含生育保险）缴费情况，缴费基数做实率、综合费率、征缴收入计划完成情况、欠费情况、人均筹资水平等。城乡居民基本医疗（含大病保险）筹资情况，人均筹资水平包括个人缴费和财政补助水平、个人缴费达标率、财政补助达标率等。

3.基金收支。基金收入构成、基金支出构成、对比分析基金收入支出增减情况（个人账户单列）、预算执行等情况，出现赤字的需专项分析原因。

（二）待遇保障

1.总体情况。城镇职工、城乡居民基本医疗保险待遇享受人次、医疗总费用、基金支出；其中普通门（急）诊、门诊大病（慢特病）、住院享受待遇人次、医疗费用、基金支出和占比，门诊实际报销比、住院实际报销比、住院政策报销比和职工门诊共济情况等。重点分析住院费用增减情况，付费方式改革对住院费用的影响。

2.城镇职工生育保险。享受医疗待遇人次和津贴人次、生育人数增减变化、人均生育待遇水平等。

3.大病保险。基金筹集和人均筹资水平、享受人数、医疗总费用、基金支出和赔付比例等。

（三）基金效率

基层医疗机构基金支出占比、每单位（1%）住院报销比花费的人均住院基金支出等。

（四）基金结余

当年结余率（不含个人账户）、累计结余金额（不含个人账户）、可支付月数和个有账户累计结余金额等。

（五）医疗协同

住院率、住院费用增速、次均住院费用、次均住院费用增速等；不同级别医院医疗资源利用情况等。

（六）其他

1.异地就医、基金监管、集中招采、支付方式改革分析。

2.职工基本医疗公务员补助、大额补助和医疗救助基金筹集、使用等情况。

3.城乡居民基本医疗意外保险基金筹集和人均筹资水平、享受人次、基金支出和赔付比例等。

4.区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）运行情况分析。

5.围绕医保重点工作，其他需要分析的内容。

第十一条  城乡医疗救助

（一）分类资助参加基本医疗保险人数情况。

（二）医疗救助人次情况，其中重点救助对象住院、门诊救助人次和重特大疾病住院、门诊救助人次。

（三）医疗救助资金收入支出结余等情况。

第四章  分析方法

第十二条  分析可采用对比分析法、趋势分析法、因素分析法等。

第十三条  采用对比分析法，对参保人数、基金收支等各项指标短期、中期增减幅度进行分析。

第十四条  采用趋势分析法，对住院率、次均住院费用等影响基金收支平衡的情况进行分析。

第十五条  采用因素分析法，对基金收入和支出等进行分析，判断基金各组成部分的变动情况和发展趋势。

第五章  指标预警

第十六条  在基金运行分析中发现的异常指标，市、县（区）医疗保障局要及时查找原因，采取相关措施，提高基金运行效率。

第十七条  建立基本医疗保险基金风险预警报告制度，累计结余可支付月数低于下限值的为预警状态，需及时分析、研判、预警，采取措施降低风险值，保障医保基金安全稳健运行。

第六章  附则

第十八条  本制度自印发之日起执行。