灵璧县2023年违法违规使用医保基金典型案例

一、灵璧县某村卫生室违规使用医保基金案

2022年3月，根据群众举报线索，灵璧县医保局对灵璧县某村卫生室进行现场检查。经查发现，该村卫生室存在重复报销、重复收费、虚假上传就诊信息进行医保报销等违规问题，涉及违规使用医保基金13738.62元。

灵璧县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该村卫生室违规使用医保基金13738.62元予以追缴；

2.给予该村卫生室行政罚款30782.87元。

二、陈某冒用陈某某身份信息就医报销医保案

2022年5月，在日常审核中发现大路镇村民陈某于2018年7月14日至7月24日在灵璧某医院住院治疗，涉嫌存在冒名就医现象。县医保局通过开展询问、查阅病例、调取数据等方式进行调查核实，经调查认定后与陈某本人核对，陈某表示冒名顶替住院属实无异议，涉及基金支付9630元。

灵璧县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》相关规定：

1.对陈某违规使用医保基金9630元予以追缴；

2.移送公安机关处理。

三、高楼镇某药房阻挠、不配合医保部门开展正常业务检查案

2020年4月，灵璧县医保部门在专项检查，发现高楼镇某药房药品进销存不一致，对当事人进行询问时，当事人对稽核人员的询问拒不配合，并辱骂试图殴打工作人员。县医保局通过系统比对、查阅处方、调取数据等方式进行调查核实。经调查认定，当事人存在不配合县医保中心工作人员开展正常业务检查，串换药品上传现象，共涉及违规基金支付24758.50元。

灵璧县医保局依据《宿州市基本医疗保险定点零售药房服务协议》第三十四条第二款及第三款之规定，作出如下处理：

1.拒付串换药品上传所产生的违规基金支付24758.50元，并对违规基金支付予以2倍扣除，计49517元；

2.解除与该药房签订的《宿州市基本医疗保险定点零售药房服务协议》。

四、某医院虚构医疗服务行为、串换诊疗项目案

2022年4月，灵璧县医保局根据市医保局转办举报线索，对某医院进行现场检查。经查发现，该院在开展中医诊疗过程中，存在虚构医疗服务、串换诊疗服务项目收费现象，共涉及违规基金支付100562.72元。

灵璧县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，作出如下处理：

1.对该院违规使用医保基金100562.72元予以追缴；

2.对该院给予行政罚款106966.62元；

3.中止该院中医科医保结算服务；

4.约谈该院相关责任人，责令该院立行整改；

5.该案通报县卫生健康委。