灵璧县城乡居民基本医疗保险参保缴费“十问十答”

灵璧县城乡居民基本医疗保险参保缴费十问十答城乡居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保”）是原新型农村合作医疗（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）两项基本医保制度整合而来，是一项由政府组织、引导、支持，政府补助与个人缴费相结合的基本医疗保险制度。

一、参加城乡居民医保能够享受哪些医保待遇？

城乡居民医保已建立基本医保、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障体系，居民按时缴纳参保费用后可以享受多重医保待遇，主要包括：

普通门诊能报销。城乡居民在镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务站）看普通门诊医保报销比例55%，一年可报220元。

慢性病门诊能报销。常见慢性病或特殊慢性病门诊报销待遇更高。目前我省共有83种慢性病的门诊医疗费用纳入医保报销。比如，冠心病是普通慢性病，报销比例60%，一年最高可报3000元；恶性肿瘤放化疗是特殊慢性病，直接按住院政策报销，封顶额度更高。

住院治疗能报销。因病住院发生的医疗费用，基本医保每年最高可报销30万元，镇卫生院、县级医院、市级医院、省属医院报销比例分别为85%、80%、75%、70%。

大病保险再报销。城乡居民医保参保人无需额外缴费还可享受大病保险报销。参保人患了大病，经基本医保报销后，个人自付合规医疗费用超过1.2万元的，由大病保险再报销，每年最高还可报销20-30万元。

医疗救助再托底。对特困、低保等低收入困难群众和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活困难的大病患者，经基本医保、大病保险报销后，医疗救助实行托底保障，每年最高还可报销3-5万元。

二、看病的费用都能报销吗？

医保主要是“保基本”不是所有的医疗费用医保都能报销，只有在医保定点医药机构看病购药，且属于医保目录内的医药费用，才能按规定进行报销。以下几种情形发生的医药费用，是不能报销的。

不在医保定点的医药机构就医购药费用不能报销。目前，全国有59.4万家定点医院、48.4万家定点药店，其中可以跨省异地联网结算的定点医药机构有80万家；安徽省有2.2万家定点医院、1.7万家定点药店，基本实现了区域全覆盖。但仍有一些医药机构不是医保定点机构，比如，有些小个体诊所或美容养生机构等。参保人就医购药时可在各级医保门户网、公众号等渠道随时查询定点医药机构名称。

医保目录以外的药品费用不能报销。国家医保药品目录目前有3088个药品，由国家医保局动态调整，全国统一执行。安徽省还有172个制剂、499 个中药颗粒、83个饮片等纳入了医保报销。使用这些目录之外的药品费用，医保不予报销。

不属于疾病治疗的费用不能报销，比如：公共卫生、健康体检、养生保健等。

工伤事故不报销。被认定为工伤的，由工伤保险基金予以报销医保不再重复报销。

由第三方承担责任的医药费用不报销。参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，由第三方责任人承担。

三、医保的钱都是个人缴的吗？

医保的钱不光是个人缴的，城乡居民医保基金由政府补助和个人缴费两大项构成，其中政府补助一直承担“大头”，个人缴费仅是“小头”，制度实施20年来都是这样。2025年，居民医保筹资标准1070元（其中个人缴费400元、财政补助670元），财政补助占年度筹资的62.6%，个人缴费仅占37.4%。

四、个人缴费400元值不值？

买保险的目的是“防风险”，是为自己防风险、为家人防风险。人吃五谷杂粮，哪有不生病的！据了解，去年安徽省每 100人当中有18人次生病住过院，花费都要成千上万；每100人当中有35人、155 人次看过普通门诊。因此，每年每人花 400元，为父母参保，尽的是一份孝心；为儿女参保，添一份爱心；为自己参保，享一份安心。每个人都可以为自己算一笔“医保账”，如果从2003年开始连续参保 21年，一共要缴3050元。按照2023年安徽省的平均每次住院费用要8600多元左右，医保能报销5000元左右；缴21年费用：一次住院就报回来了。买医保，如果不幸遇到“大病”，就可以避免出现“救护车一响，一年猪白养”“一人生病，全家拖垮”的情况。例如，我县参保人刘某，才42岁，平时感觉身体很好，是家里“顶梁柱”，2023年2月突然得了急性重症胰腺炎，治疗花费了192万，如果不是缴了380元获得医保报销，家庭“境况”可想而知。有病能报销，无病保健康。买医保只有“值”，没有“亏”。买了医保不生病、不花钱，才是最大的“赚头”、最好的“福气”。

五、年轻人生病少，年年缴费亏不亏？

年轻人上有老、下有小，是一个家庭的主心骨，把自己保障好更为重要。更何况小病小灾是常事，生大病的也不少。据统计2023年安徽省18-45岁年轻参保人有1611.7万人，其中就有23.8万人患有一种或多种慢性病。年轻人中，每100 人有25人、88人次看过普通门诊，年均医药费420元；每100人有7人次生病住过院，单次平均住院费要8000元左右。例如，安徽省一参保人汪某26岁，2023年1月突发急性呼吸衰竭，住院治疗花了21.1万当次医保报了16万多，个人才掏了5万，后续还有康复治疗费用。“今年无病我为他人，明年有病他人为我。”如果没有及时买保险，遇到大病再也买不到“后悔药”。再例如，安徽省一位18岁的大学生，没有及时缴费参保，2023年8月诊断患有急性淋巴细胞白血病，住院花了十几万，医保没法报，本来不富裕的家庭“雪上加霜”只好通过社会捐赠、慈善等方式适当减轻家庭负担。从这个意义上说，越是家里不太富裕、感觉缴费有负担的家庭，越要缴医保。

六、缴费年年涨，缴10块与缴400块的医保待遇有区别吗？

不光个人缴费在涨，医保报销待遇水平也在“年年涨”，只是不同人、生了不同的病、在不同级别医院就诊、医生用了不同的治疗方案等，医保待遇获得感有差异。现在缴400元的医保待遇远高于2003年缴10块钱时的水平。

报销的比例越来越高。2003年新农合制度实施之初，住院费用实际报销比例才23%，2023年医保住院实际报销比例已提高到了63%。

报销的封顶额度越来越高。2003年缴10块钱时，一年最多只能报销3万元，而且没有大病保险等多重保障；现在基本医保、大病保险封顶线已经提高到60万元。

能报销的好药救命药越来越多。2003年新农合可报药品数量很少，现在已经快速扩增到3088种，特别是有一大批新药好药纳入了医保。比如，市场上曾卖2.5万元一盒的格列卫（诺华公司的甲磺酸伊马替尼片）、曾卖70万元一支的渤健公司诺西那生钠注射液等昂贵特效药都降价进入了医保。

能报销的医疗新技术、新项目越来越多。微创、无创手术等新医疗技术运用，一次性超声刀头等高值耗材也纳入了报销。比如常见的胆结石手术，以前要开腹做手术，现在用微创技术打几个“洞眼”很快就能下地，患者病痛越来越小，医保还能正常报销。再比如，人工耳蜗植入，以前不能报销，现在安徽省有14个市不仅能报销，而且医保平均报销20万元。

能报销的慢性病种越来越多。以前只有几种慢性病医保可报销，现在已经扩充到83种，而且申请鉴定的程序更加简化，网上申请办理更方便，同时，我县37种慢性病实行“免申即享”。此外，脊髓延髓肌萎缩症、B地中海贫血等越来越多的罕见病门诊医药费用都纳入医保报销。

能报销的定点医院、定点药店越来越多。新农合时，看病一般只有在本地医院才能报销，现在有全国统一联网的医保信息平台，全国80万家定点机构可以异地联网结算；以前看病需要自己先行全额支付医药费再回去报销，既要“跑腿”，还要“垫资”，现在全国联网结算，老百姓只要掏自付部分，基本不用为“跑腿、垫资”而烦恼。比如，我省一地参保人陈某，2023年因患脑血管疾病花了100.6万元，如果没有联网结算，家里就要自行筹资100万元，“东拼西借”的压力可想而知！甚至可能因为筹不到钱而放弃治疗，但现在他只要准备20万元即可安心接受了“百万级”治疗。

七、缴400块钱负担重不重？

买医保，不能说是“负担”，而是“负责”，是对自己负责，也是对家庭负责。

对于大多数家庭来说，缴400块钱是没有压力的。一人缴400元保一年，平均下来每天才花1.1元，与一个家庭日常开销相比，算是“零头”，不算“大头”。

对人口较多的家庭来说，一次性要缴两三千感觉有点多，是一笔不小的开支，但与高额的医疗费用相比，不算多。更何况买医保，买的是健康“定心丸”。

对收入偏低的家庭来说，会感觉到有点压力，但越是家庭条件一般、感觉有点压力的家庭，越要买份医保防风险，因为这样的家庭一旦有人生了大病往往很难承担大额费用，对家庭的影响会更大。

对困难家庭来说，政府有资助参保。根据规定，2025年，对五保户、孤儿等特困群体由政府全额资助，个人不用缴费；对低保对象给予定额资助，政府资助340元，个人只要缴费60元；对监测人口政府资助200元，个人缴费200元。同时，对计生代缴对象、重点优抚对象等特殊群体由政府全额代缴。

八、同样的病怎样才能报销得更多？

要想医保报得了、报得多，要记住以下几点：

能看门诊的别住院。住院费用虽然医保报得多，但个人自付花的钱也很多，不花“冤枉钱”。

小病别往大医院跑。医保报销的原则是，医院等级越高，报销比例越低，鼓励参保人在县内、基层看病治疗。比如在镇卫生院住院，医保报销的门槛费才200元，报销比例达到了85%。如果在省级医院住院，门槛费要2000元，报销比例仅70%。比如，一个阑尾炎，在镇卫生院做，个人只要几百元，但在省属医院，尽管医保能报三千多元，但个人也要近六千元。

大病少往省外跑。参保人在省外住院不仅医保报销比例明显低于省内，而且门槛费都要2000-10000元，个人自付的医药费也明显增加。

此外，尽量使用医保目录内的药品，并到正规的医保定点医院就诊。

九、城乡居民医保看普通门诊能报销吗？

可以报销。城乡居民参保人在当地镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）等基层定点医疗机构看个普通门诊，医保可以报销，报销比例不低于50%，年报销额度220元。对高血压、糖尿病“两病”门诊费用，一个年度可分别报销260元、360元额度。参保人有时看普通门诊不能报销或者报销很少，原因可能有：

没有在医保定点的基层医疗机构看普通门诊的；

是在大医院看普通门诊的；

是在外地看普通门诊的。

十、今后城乡居民医保政策会有变化吗？

城乡居民医保制度是国家的重大民生政策，今后会越来越好，安徽省将对城乡居民基本医保政策和服务进一步优化。一是门诊报销待遇会进一步提高；二是更多的新药好药和新技术新项目会进入医保；三是医保全国联网结算会更加便捷，越来越多的慢性病也能在省外就医报销；四是昂贵的药品耗材价格通过集中带量采购，价格也会越来越低。

此外，从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额至少1000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额至少1000元。这个奖励远高于个人缴费的400元。对未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是缴了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参保，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

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