灵璧县呈瑞公路工程有限公司“2023·12·5”爆燃事故调查报告
2023年12月5日，位于安徽省宿州市灵璧县娄庄镇永定村灵璧县呈瑞公路工程有限公司生产厂房发生一起爆燃事故，导致一人死亡。
事故发生后，县委、县政府领导高度重视，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，成立了灵璧县“2023•12•5”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），由县政府分管负责同志任组长，县应急局、县公安局、县住建局、县消防救援大队、县人社局、县总工会以及娄庄镇人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请2名省专家参与事故技术调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关部门和企业的大量原始资料，对相关人员逐一进行调查取证，通过调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涉事企业概况
灵璧县呈瑞公路工程有限公司成立于2017年8月25日，注册地位于安徽省宿州市灵璧县娄庄镇永定村。经营范围包括沥青混凝土、水稳、商品混凝土加工及销售；沥青路面施工、维护；建筑材料销售；路面机械设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故单位人员情况
1.李*金，法定代表人，女，身份证号：3422241972****，住址：安徽省宿州市灵璧县灵城镇****。
2.程*，经理，男，身份证号：3422241979****，住址：安徽省宿州市灵璧县灵城镇****。
3.程*山，厂长，安全生产负责人，男，身份证号：3422241966****，住址：安徽省灵璧县灵城镇****。
（三）事故发生时间
2023年12月5日23：22左右（视频监控显示时间）。
（四）事故发生地点
事故发生地位于安徽省宿州市灵璧县娄庄镇永定村灵璧县呈瑞公路工程有限公司生产厂房（沥青储油库区域，燃料油储罐）。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
根据现场勘查、视频监控和询问笔录，2023年12月5日23：20左右，程*宇、田*、郗*斌3名员工按照厂长程*山安排，使用普通塑料管从燃料油储罐人孔向塑料桶抽取燃料油。巡查工（程*宇）登上燃料油储罐查看罐内燃料油余量并抽取燃料油，在经燃料油储罐直梯登上储罐顶部约10秒（2023年12月5日23：22左右），燃料油储罐顶部发生爆燃，进而引发储罐内及因爆燃喷溅出的物料持续燃烧。根据相关询问笔录，现场人员首先采用灭火器、水带、洒水车扑救，在无法控制火势后报火警119，2023年12月6日4：14明火被消防部门扑灭。2023年12月6日5:00企业召开会议，发现程*宇缺席，遂安排人员寻找；2023年12月6日5:30左右，在事故现场（导热油锅炉燃料油储罐与卸油池之间）发现一死亡人员，经确认该死亡人员为程*宇。
（二）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，无人员受伤。死亡人员信息如下：
程*宇，男，身份证号：3422241994****，住址：灵璧县杨疃镇****，为灵璧县呈瑞公路工程有限公司员工。
（三）应急救援及善后处置情况
2023年12月5日23：30许，县消防救援大队接到报警，灵璧县呈瑞公路工程有限公司沥青生产车间发生火灾，灵璧县委、县政府调集公安、城管多部门协同作战。娄庄镇党委主要负责人接到火灾电话后，召集当日在镇值班的3名同志立即赶往现场，指挥镇派出所和村级人员配合消防救援大队开展救援工作。12月5日23：49迎宾北路消防救援站到场，12月6日00：58增援人员及车辆陆续到达现场，12月6日4：14险情被排除。
2023年12月6日5：00左右，灵璧县呈瑞公路工程有限公司负责人程*在召开会议清点人数时，发现缺席1名员工（程*宇），遂安排人员查找。经在火灾现场2次查找，在重油储存罐和卸油口的间隙内发现一具碳化人形尸体。立即报娄庄镇公安派出所，娄庄镇公安派出所立即上报县公安局刑警大队，同时通知安徽永泰司法鉴定所对尸体进行司法鉴定。
2023年12月11日，灵璧县呈瑞公路工程有限公司负责人程*电话上报娄庄镇党委书记火灾亡人情况。娄庄镇党委书记立即安排镇长和分管副镇长赶赴涉事企业。经了解，12月8日，该公司已与死者家属签订赔偿协议书并赔付到位，骨灰已带回原籍殡葬。同时，灵璧县呈瑞公路工程有限公司向娄庄镇政府出具纸质事故报告，娄庄镇及时向县应急局报告。
三、事故发生的原因和性质
现场勘查时间为2023年12月13日、12月27日，现场勘查前事故现场已遭到破坏。事发区域厂房内无视频监控，厂房外视频监控不能体现事故发生的准确信息，因此事故发生的相关信息从消防部门提供的照片、相关人员的调查询问和司法鉴定意见书，调查组经综合分析予以认定：
（一）事故的直接原因
燃料油属于火灾危险性类别乙类的危险化学品，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，在燃料油储罐内部空间及人孔处形成爆炸性气体环境危险区域。导致事故发生的直接原因是：程*宇登上导热油锅炉燃料油储罐顶部后，使用非防爆手持充电式手电筒，通过人孔位置观察燃料油储罐内储油量，手电筒在开关瞬间产生电火花，爆炸性气体环境危险区域遇到电火花发生爆燃。不排除在爆炸性气体环境危险区域，程*宇所携带的人体静电引发爆燃或抽燃料油塑料管上携带的静电引发爆燃。
（二）事故的间接原因
（1）灵璧县呈瑞公路工程有限公司未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未配备经岗位技术和安全培训的专职或者兼职的安全生产管理人员，安全管理缺少有效监督，安全管理混乱，日常安全管理及安全教育培训流于形式。
（2）娄庄镇政府及其相关工作人员安全监管不到位，事故信息上报不及时不准确，安全生产“三管三必须”责任不严不实。
（三）事故性质认定
经调查分析认为，灵璧县呈瑞公路工程有限公司“2023•12•5”爆燃事故是一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）灵璧县呈瑞公路工程有限公司（3人）
1.程*宇，灵璧县呈瑞公路工程有限公司员工。违规操作导致发生事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.程*，灵璧县呈瑞公路工程有限公司经理，与灵璧县呈瑞公路工程有限公司法定代表人李*金是夫妻关系，是灵璧县呈瑞公路工程有限公司实际控制人。未取得安全生产管理人员资格，未认真贯彻国家安全生产法律法规和政策规定，履行安全生产领导责任不力，迟报事故亡人情况，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，建议由灵璧县应急管理局对其处上一年年收入百分之八十的罚款。
3.程*山，灵璧县呈瑞公路工程有限公司厂长，未取得安全管理人员资格。负责沥青搅拌站全面工作，对公司安全生产工作领导监督不力，安全管理工作流于形式、现场安全管控不到位等问题失察失管，对事故的发生负有重要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第五章第三十八条第一款之规定，建议由灵璧县应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
以上人员涉嫌犯罪的，建议公安机关开展调查。
（二）灵璧县娄庄镇人民政府（2人）
4.冉*俐，女，中共党员，灵璧县娄庄镇党委副书记，分管环保、工业经济、发展改革等工作（《关于调整娄庄镇党政班子成员分工的通知》2023年11月27日印发），对辖区企业事故失察失管，安全监管存在盲区和漏洞，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予政务警告处分。
5.刘*山，男，中共党员，灵璧县娄庄镇党委书记，贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对安全生产工作重视不足，安全生产领导责任落实不力、抓得不实。作为本地区安全生产第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第三项之规定，建议进行诫勉谈话。
（三）事故责任单位（1个）
灵璧县呈瑞公路工程有限公司，企业主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由灵璧县应急管理局对其处人民币70万元的罚款。
五、事故防范措施和建议
（一）灵璧县呈瑞公路工程有限公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产法定责任，健全本单位安全生产责任制，认真落实安全生产规章制度和操作规程；加强员工安全教育培训，严格作业现场人员管理；加大安全生产日常检查力度，全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患，杜绝类似事故再次发生。
（二）灵璧县呈瑞公路工程有限公司投产时间较长，未按照要求开展安全设施“三同时”工作，责令在企业自查的基础上，聘请有资质第三方机构，对企业开展一次全面“安全体检”，深入进行风险排查与隐患整改，保证生产安全。
（三）娄庄镇人民政府要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和国家省市县关于安全生产工作的部署要求，要坚持问题导向，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，压实属地和行业监管责任，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促各类生产经营单位严格落实各单位安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防各类事故发生，确保人民群众生命财产安全。
（四）灵璧县应急管理局、灵璧县消防救援大队要狠抓社会末梢，提升基层能力水平。要严格落实各行业领域消防从业人员考核培训和安全管理人员持证上岗规定，加强日常安全培训，切实提高从业人员安全意识和职业技能。
灵璧县呈瑞公路工程有限公司
“2023·12·5”
爆燃事故调查组
2024年2月1日
