慢性病患者健康管理指南

一、法律法规和政策文件

【部门规章及规范性文件】《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）

【部门规章及规范性文件】《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2017〕46号）

【部门规章及规范性文件】《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）

二、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民慢性病患者（包括原发性高血压及2型糖尿病患者）。

三、服务机构

名称及地点：各乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

服务时间：上午：八点至十一点半  下午：二点半至五点半

四、服务项目和内容

（1）筛查（2）随访评估（3）分类干预（4）健康体检

五、服务流程

（一）高血压筛查流程图

（三）糖尿病患者服务流程

六、服务要求

（一）慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现慢性病患者。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

七、投诉举报电话以及网上投诉渠道

1.投诉举报电话：12320

2.网上投诉渠道：http://www.lingbi.gov.cn/hdjl/index.html