灵璧县丽景花园A区电梯施工“11•9”高坠事故调查报告

2021年11月9日，灵璧县丽景花园A区EPC项目建筑工地室内电梯安装项目施工现场，一名电梯安装作业工人从电梯施工平台摔落，后经抢救无效死亡。

事故发生后，县政府高度重视，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由应急、公安、工会、住房城乡建设、市场监管、人社等部门组成的灵璧县丽景花园A区电梯施工“11•9” 高坠事故调查组，对该起事故开展调查。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目建设单位情况

灵璧县**房地产开发有限公司，成立于2019年8月2日，于2019年8月2日在灵璧县市场监督管理局注册，注册地址：安徽省宿州市灵璧县灵城镇**安置小区，统一社会信用代码：91341323MA**,法定代表人：马*波，注册资金：人民币伍仟万圆整；经营范围:房地产开发、商品房销售、建筑工程等。为灵璧**实业有限公司成立的全资子公司。

（二）项目施工与监理单位情况

1.中国**冶集团有限公司,成立于2006年9月30日，于2019年在马鞍山市市场监督管理局注册，注册地址：安徽省马鞍山市花山区**，统一社会信用代码：91340500**,法定代表人：喻*功，注册资金：人民币贰拾亿伍仟万元整；经营范围：建筑、市政公用、施工总承包、工程总承包和项目管理业务，建筑工程施工总承包特级，公路工程施工总承包特级，市政公用工程总承包壹级，机电工程总承包壹级，安全生产许可有效期至2022年12月26日。

2.安徽**建筑安装工程有限公司（以下简称安徽**建安公司），成立于2019年7月21日，注册地址：安徽省马鞍山市雨山区**，统一社会信用代码：91340500**,法定代表人：周*豹，注册资金：人民币陆佰万元整；经营范围：建筑安装工程、地基与基础工程、工程准备、建筑劳务、劳务派遣。安全生产许可有效期至2022年7月14日。属中国**冶集团有限公司全资子公司。

3.宿州市**电梯销售服务有限公司（以下简称宿州**电梯公司），成立于2011年9月15日，于2020年6月16日在宿州市埇桥区市场监督管理局注册，注册地址：安徽省宿州市埇桥区银河一路与磬云路交界**，统一社会信用代码：91341300**,为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人：沈*环，注册资金：人民币壹仟零贰拾万圆整；经营范围:电梯安装、维修，建筑安装工程；安全生产许可有效期至2022年2月7日。

4.安徽**建设工程管理有限公司（以下简称安徽**管理公司），成立于1998年11月10日，于2015年12月29日在合肥市工商行政管理局注册，注册地址：安徽省合肥市经开区松谷路**，统一社会信用代码：91340100**,为自然人投资或控股的有限责任公司，法定代表人：宋*新，注册资金：人民币陆佰万圆整；经营范围:工程监理，工程造价咨询、招标代理等，2019年6月与灵璧县**房地产开发有限公司签订委托监理合同。

（三）项目基本情况

1.灵璧县丽景花园A区EPC项目位于灵璧县运石河东侧，园亭路北侧，建设内容主要包括商铺11栋、住宅9栋。

2.通过公开招标的方式，2019年11月26日灵璧县**房地产开发有限公司与中国**冶集团有限公司签订《灵璧县丽景花园A区设计采购施工总承包EPC项目工程总承包合同》，中标范围详见中标文件。

3.2019年12月12日，中国**冶集团有限公司委托其子公司安徽**建安公司履行灵璧县丽景花园A区设计采购施工总承包EPC项目工程总承包合同义务，负责项目组织实施及质量、安全、工期等合同范围内全部工作。

(四)相关人员情况

1. 李*标，男，35岁，身份证号：3422241986**，家庭住址：安徽省宿州市泗县山头镇**。宿州**电梯公司安装工，事故中死亡。

2.潘*超，男，40岁，身份证号：3422241981**，家庭住址：安徽省宿州市灵璧县开发区西集村**。为宿州**电梯公司灵璧县丽景花园A区电梯安装项目现场负责人、安全员。

3.杨*，男，49岁，身份证号：3422011972**，家庭住址：安徽省宿州市埇桥区经开区河拐村**。为宿州**电梯公司总经理（占股98%，实际控制人）。

4.赵*龙，男，57岁，身份证号：3422011964**，家庭住址：安徽省宿州市埇桥区朱仙庄镇**。为安徽**管理公司丽景花园A区项目监理部总监理工程师。

5.曹*，男，38岁，身份证号：3729011983**，家庭住址：江苏省南京市浦口区**，为安徽**建安公司丽景花园A区项目部经理。

6.方*栋，男，47岁，身份证号：3401041974**，家庭住址：安徽省马鞍山市金家庄区站北村**。为安徽**建安公司丽景花园A区项目安全副经理。

7.张*明，灵璧县住房和城乡建设局建设管理股安全生产监督员，负责主城区解放路以北、建设路以东片区建筑工程安全生产工作。

8.赵*奎，灵璧县市场监管局虞姬（开发区）市场监管所所长,主持该所全面工作，负责本辖区特种设备安全监管。

9.张*奉，灵璧县住房和城乡建设局党组成员、总工程师，分管建筑安全管理等工作。

10.朱*颜，灵璧县市场监管局党组成员、副局长，分管特种设备安全监察等工作。

二、事故经过及应急处置情况

2021年11月9日6时40分左右，宿州**电梯公司两名安装工（李*标、周*安）在丽景花园A区3号楼安装乘客电梯滑轨，10时50分左右完成5楼滑轨安装后，两名安装工解开安全带准备从施工平台走向五楼楼道，第二个离开的李*标从电梯施工平台的缝隙跌落（经调查询问，不排除李*标系突发低血糖，导致眩晕，失足从施工平台侧方缝隙处跌落）。接报后，**电梯销售服务有限公司立即组织人员紧急施救，并拨打120急救电话，将事故情况逐级上报。11时20分左右，120急救人员将伤者送至灵璧县人民医院抢救。后因伤势过重，抢救无效，李*标于11时45分死亡。

事故发生后，安徽**建安公司丽景花园A区项目部即成立事故应急处置工作领导小组，进驻现场，督促并协助宿州**电梯公司做好死者家属安抚及善后处理工作。目前，各相关方已同李*标家属达成死亡赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

李*标违反登高作业安全操作规程，在未取得高处作业人员操作资格、安全防护措施不到位的情况下从事登高作业是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽*建安公司丽景花园A区项目部安全生产制度落实不严格，对分包作业现场管理松懈。

2.宿州*电梯公司安全管理制度不严，现场管理松懈，安全措施不到位，对临时聘用人员特种作业资格审核把关不严，现场违法作业行为未及时制止。

3、安徽*管理公司丽景花园A区项目监理部履行安全监管职责缺位。

4.灵璧县市场监管局履行特种设备安全监管责任不到位。

5.灵璧县住房和城乡建设局履行行业安全监管职责不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全生产法规与制度、相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）不予追究责任人员

李*标，宿州**电梯公司临时聘用人员，安全意识淡薄，违反登高作业安全操作规程，在未取得高处作业人员操作资格，安全防护措施不到位的情况下从事作业，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不对其追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1. 潘*超，宿州**电梯公司现场负责人、安全员，安全意识淡薄，未制止无特种作业资格人员违规冒险作业行为，现场管理失职，对事故发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

2. 杨*，宿州**电梯公司总经理，企业安全生产第一责任人的意识不强，主体责任落实不力，对事故发生负有主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

3.方*栋，安徽**建安公司丽景花园A区项目安全总监，对该项目日常安全监管不力，未能认真履行总监职责，对施工现场安全隐患未能及时发现和处理，对事故发生负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年年收入30%的罚款。

4. 曹*，安徽**建安公司丽景花园A区项目部经理，履行生产经营单位主要负责人安全生产责任不到位，安全生产制度落实不严格，现场管理松懈，对事故发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

5. 赵*龙，安徽**管理公司丽景花园A区项目监理部总监理工程师，全面负责该项目的监理工作，无法提供专业监理旁站、总监巡视和监理指令等有效证明的书面资料，安排无监理执业资格人员进行电梯施工旁站监理，对电梯施工安全隐患监理不到位，对事故发生负有监理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，对其处人民币8000元的罚款。

（三）建议给予政纪处分的人员

1.张*明，灵璧县住房和城乡建设局建设管理股安全监督员，履行建设工程施工安全生产监督检查职责不到位，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予政务警告处分。

2.赵*奎，灵璧县市场监管局虞姬（开发区）市场监管所所长，履行电梯安装安全监管职责不到位，对事故发生负有监管责任。根据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条规定，建议给予政务警告处分。

3.张*奉，灵璧县住房和城乡建设局党组成员、总工程师，分管负责人，对工程建设项目监督管理不到位，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款规定，建议给予通报批评。

4.朱*颜，灵璧县市场监管局党组成员、副局长，分管负责人，对电梯安装安全监管的管理不到位，负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款规定，建议给予通报批评。

（四）建议给予行政处罚的单位

1.安徽**建安公司，企业安全生产主体责任落实不到位，未按有关法律法规要求对分包单位实施有效监管，负事故管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对其处以人民币45万元的罚款。

2.宿州**电梯公司，对聘用人员安全教育培训不足，安全生产制度执行不严，负事故直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对其处以人民币50万元的罚款。

3.安徽**管理公司，对丽景花园A区项目部监理工作存在疏漏，现场安全监管流于形式，失察失管，负事故监理失职责任。根据《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）第57条之规定，对其处以人民币20万元的罚款。

4.责成灵璧县住房和城乡建设局和市场监管局向灵璧县政府作深刻书面检查，由县安委会负责人对住房和城乡建设局、市场监管局进行约谈。

六、防范及整改措施

（一）宿州**电梯公司要深刻吸取事故教训，进一步完善公司安全管理制度，切实加强对外包作业项目与人员的管理，严格落实人员教育培训与特殊岗位人员持证上岗制度，认真落实安全生产制度与安全操作规程，确保现场人员防护与安全管控措施落实到位。

（二）安徽**建安公司要按《安全生产法》有关要求，认真开展公司层面的事故调查处理，找准薄弱环节与管理漏洞，加强对外包作业队伍及人员的资质审查，对不符合要求的队伍及人员坚决清退出场。要健全完善并严格落实风险管控“六项机制”，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（三）安徽**管理公司要认真落实国家有关安全生产法律法规政策，强化对派出监理机构管理，确保安全管控措施落实到位。

（四）灵璧县住房和城乡建设局要加大对全县建筑施工项目的监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，同时要加强施工工地的巡查检查，确保安全生产，有效遏制建筑施工领域安全事故频发势头。

(五)灵璧县市场监管局要进一步压实安全生产“行业监管”职责，补齐安全监管漏洞，督促相关生产经营单位严格落实安全生产主体责任，严防类似生产安全事故再次发生。