灵璧县聚力混凝土有限公司“4·4”坍塌亡人事故调查报告（典型坍塌事故）

2022年4月4日晚21时许，灵璧县聚力混凝土有限公司发生一起坍塌事故，死亡1人。

县政府对该起事故高度重视，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由应急、公安、人社、工会、住建等部门组成，并特邀县纪委参与的灵璧县聚力混凝土有限公司“4·4”亡人事故调查组。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）经营单位情况

灵璧县聚力混凝土有限公司（自然人投资或控股），于2011年7月14日在灵璧县市场监督管理局注册，注册地址：安徽省宿州市灵璧县灵房路东侧，统一社会信用代码：91341323****,法定代表人：王*孝，注册资金：贰仟壹佰万元整。经营范围:商品混凝土生产、销售；机制砂生产；建筑垃圾回收、加工、再利用（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该项目位于安徽省宿州市灵璧县灵房路东侧。

（二）股权比例情况

灵璧县聚力混凝土有限公司，现有股东三名，其中，法定代表人、董事长、总经理：王*孝占股50%，股东：吴*权占股40%，股东：王*琪占股10%。

（三）相关人员情况

1.王*孝，男，55岁，身份证号：3303231967****，家庭住址：浙江省乐清市**。灵璧县聚力混凝土有限公司法定代表人、董事长、总经理。

2.吴*权，男，57岁，身份证号：3303231965****，家庭住址：浙江省乐清市**。灵璧县聚力混凝土有限公司股东。

3.王*琪，女，33岁，身份证号：3422241989****，家庭住址：安徽省宿州市灵璧县**。灵璧县聚力混凝土有限公司股东，公司董事长、总经理助理，销售负责人。

4.任*海，男，40岁，身份证号：3422241982****，家庭住址：安徽省宿州市灵璧县**。灵璧县聚力混凝土有限公司生产、安全、车队负责人。

5.孙*全，男，26岁，身份证号：3404021994****，灵璧县杨疃镇人大专职副主席（分管负责规上企业）。

二、事故经过及应急处置情况

2022年4月4日约21时，灵璧县聚力混凝土有限公司法定代表人、董事长、总经理王*孝在干粉砂浆生产线实验新工艺时发现粉碎机进料口内机制砂拥堵，便拿着一根钢管站在进料口上方进行疏通。21时01分，吴*权在厂区溜达，看见王*孝在进料口上方疏通砂池，便顺着进料池边缘走到王金孝前面观看。王*孝看到吴*权后，就让吴*权拿手电筒给他照亮。吴*权便拿着手电筒站在王*孝右前方为其照亮疏通位置。21时03分，王*孝脚下砂料突然塌陷，王*孝掉入塌陷后形成的砂坑内。在王*孝掉入砂坑过程中，吴*权顺势弯腰去拉王金孝未成功，随即跳入砂坑中施救，两人在砂坑后确认无法自己脱困，吴*权给机修工邬*新打电话，叫人前来施救。21时05分邬*新来到事发现场，邬*新叫铲车驾驶员唐*金等人一起进行施救，并拨打了120急救电话和110报警电话。21时42分，吴*权被施救人员从机制砂堆中救出，并进行现场医疗检查，未发现明显外伤。21时46分王*孝被救出，经120急救车送往灵璧县济安医院进行抢救，经抢救无效，王*孝于2022年4月4日22时40分死亡。事发后灵璧县聚力混凝土有限公司将事故情况逐级上报。县应急局于当晚24时左右接报后，即派员赶赴现场，联合杨疃镇政府、杨疃镇派出所初步了解情况，责令灵璧县聚力混凝土有限公司停止使用干粉砂浆生产线相关设施、设备。杨疃镇政府当即成立事故应急处置工作领导小组，进驻现场，督促灵璧县聚力混凝土有限公司做好死者家属安抚及善后处理工作。目前，善后工作已处理结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

灵璧县聚力混凝土有限公司法定代表人、董事长、总经理王*孝作为企业主要负责人，安全生产意识淡薄，在未采取任何有效安全防护措施情况下冒险作业，导致事故发生，造成其本人死亡。

（二）事故企业问题

1.灵璧县聚力混凝土有限公司未落实企业主体责任，安全生产教育培训，安全风险辨识管控不到位。

2.灵璧县聚力混凝土有限公司在2021年建成的干粉砂浆生产线未落实建设项目安全设施“三同时”要求。

3.2022年4月灵璧县聚力混凝土有限公司采用新工艺制粉前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施，冒险作业。

4.灵璧县聚力混凝土有限公司主要负责人和安全管理人员未经安全生产知识培训和管理能力考核，不具备安全生产管理能力。

5.灵璧县聚力混凝土有限公司未按照预案开展应急演练，企业负责人和职工缺乏救援经验。

（三）相关人员问题

1.王*琪，灵璧县聚力混凝土有限公司股东，作为企业负责人和企业安全生产领导小组成员，未履行安全生产管理职责。

2.任*海，灵璧县聚力混凝土有限公司生产、安全负责人，不具备安全生产管理能力和条件，安全监管缺位。

3.孙*全，杨疃镇人民政府分管企业负责人，对分管行业领域安全生产监督检查不细不实，监管责任不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员安全意识淡薄、冒险作业，企业主体责任落实不到位，属地安全生产“三管三必须”监督管理落实不到位，而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.灵璧县聚力混凝土有限公司法定代表人、董事长、总经理王*孝安全意识淡薄，冒险作业，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.灵璧县聚力混凝土有限公司，企业主体责任落实不到位，对企业员工安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由县应急管理局对该公司处人民币40万元的罚款。

3.灵璧县聚力混凝土有限公司股东王*琪，作为企业负责人和安全生产领导小组成员，未及时发现制止违规作业行为，安全生产管理职责履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、第二十六条第一款，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由县应急管理局对其处人民币8000元的罚款。 

4.灵璧县聚力混凝土有限公司车队长任*海，负责生产和安全管理工作，不具备相应的安全生产知识和管理能力，未制止违规作业行为，安全生产管理职责履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项、第二十七条第一款，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，建议由县应急管理局对其处人民币6000元的罚款。 

5.杨疃镇政府分管企业负责人孙*全，对分管行业领域安全生产监督检查不细不实，监管责任不到位。责成其向杨疃镇党委做出深刻书面检讨。

6.责成杨疃镇人民政府向灵璧县人民政府做出书面检查。

六、防范及整改措施

（一）灵璧县聚力混凝土有限公司立即停止使用干粉砂浆生产线相关设施、设备。按照《安全生产法》有关要求，认真开展公司层面的事故调查处理，要全面排查事故隐患，找准薄弱环节与管理漏洞，严格落实风险管控“六项机制”，认真排查并消除管理盲区与事故隐患，杜绝类似事故的再次发生。

（二）灵璧县聚力混凝土有限公司要深刻吸取事故教训，企业负责人、安全员要取得安全生产管理资质，要进一步完善安全生产管理制度，切实加强人员管理，严格落实教育培训制度，认真落实安全生产规则制度和岗位安全操作规程，确保现场作业人员安全防护与安全管控措施落实到位。

（三）杨疃镇政府、县住建局、县经信局、县应急局要以此次事故为鉴，深入开展警示教育，在全辖区、全行业开展安全隐患大排查大整治专项行动，做到全覆盖，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣。 

灵璧县聚力混凝土有限公司

“4·4”亡人事故调查组

2022年4月18日