灵璧县向阳乡“8·12”坍塌亡人事故调查报告

2019年8月12日8点39分，灵璧县秀明新型建材有限公司发生一起坍塌事故，死亡1人。事故发生后，县政府高度重视，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，立即成立了由应急、公安、人社、工会、经信等部门组成的灵璧县秀明新型建材有限公司“8·12”死亡事故调查组，对该起事故开展调查。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）经营单位及项目情况

灵璧县秀明新型建材有限公司（自然人投资或控股），于2017年7月4日在灵璧县工商行政管理局注册，注册地址：灵璧县向阳乡马桥村，统一社会信用代码：913413233532***（1-1），法定代表人：袁*文，注册资金：壹仟三佰三拾万元整，其中：袁*文占股40%，徐*成占股30%，马*明占股30%。经营范围：空心砖、节能砖、煤矸石烧结砖、新型墙体材料生产、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）相关人员情况

1.程*春，女，39，身份证号：5321231980***，家庭住址：云南省昭通市巧家县东坪乡***，灵璧县秀明新型建材有限公司粉碎车间工人，事故中死亡。

2.袁*文，男，43岁，身份证号：4306261976***，家庭住址：湖南省平江县安定镇***，灵璧县秀明新型建材有限公司法定代表人。

3.徐*成，男，44岁，身份证号：4301811975***，家庭住址：湖南省浏阳市官渡镇***，灵璧县秀明新型建材有限公司总经理（股东）。

4.马*明，男，51岁，身份证号：3422241968***，家庭住址：安徽省宿州市灵璧县灵城镇***，灵璧县秀明新型建材有限公司副总经理（股东），分管环保，协助袁*文分管生产。

5.田*现，男，43岁，身份证号：4324231976***，家庭住址：湖南省汉寿县西港镇***，灵璧县秀明新型建材有限公司生产现场负责人。

二、事故经过及应急处置情况

2019年8月12日上午8时37分，灵璧县秀明新型建材有限公司粉碎车间工人程*春，发现粉碎机进料口内煤矸石堆上有杂物，不顾机器正在运行就走上去捡拾，此时进料口上方塌陷，程*春陷入后被同一车间铲车工刘*周发现，上前拉拽无果，程*春被煤矸石埋压，刘*周便呼喊人员施救，随即企业负责人拨打120急救电话。9时20分左右，程*春被施救人员从煤矸石堆中扒出，并进行人工呼吸抢救，经120现场急救无效，程*春于11时10分左右死亡。企业将事故情况逐级上报，县应急局11点45接报后，即派员赶赴现场，联合向阳乡政府、向阳公安派出所初步了解情况并下达现场处理措施决定书，责令暂时停产停业，停止使用相关设施、设备。向阳乡政府当即成立事故应急处置工作领导小组，进驻现场，督促灵璧县秀明新型建材有限公司做好死者家属安抚及善后处理工作。目前，善后工作已处理结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

程*春安全生产意识淡薄，在机器正常运行情况下贸然踏上进料口，在未采取任何有效安全防护措施情况下冒险作业，导致被煤矸石掩埋致死。

（二）间接原因

1.灵璧县秀明新型建材有限公司安全管理制度不严，安全防护设施、措施不到位、现场管理松懈、企业主体责任缺失。

2.田*现做为灵璧县秀明新型建材有限公司生产现场负责人，违章指挥操作，现场安全监管缺失。

3.向阳乡政府属地监管责任落实不到位。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员安全意识淡薄、违反操作规程，企业安全生产防护措施和管理不到位，相关单位监督管理不到位而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.灵璧县秀明新型建材有限公司从业人员程*春，安全意识淡薄，冒险作业，负事故直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.灵璧县秀明新型建材有限公司，安全管理制度不健全，企业主体责任缺失，对事故发生负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第二十八条、第三十二条、第三十八条、第四十五条、第四十六条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款和《安全生产行政处罚自由裁量权适用规则》（国家安监总局令第31号）第十五条第十项之规定，拟对灵璧县秀明新型建材有限公司处以人民币40万元的罚款。

3.灵璧县秀明新型建材有限公司法定代表人袁*文，作为生产经营单位的主要负责人，企业投资人，未能保证本单位安全生产必需资金投入的，在不具备安全生产条件下，从事生产活动，导致事故发生，对事故负主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定，拟对其处以人民币5万元的罚款。

4.灵璧县秀明新型建材有限公司股东、总经理徐*成，作为生产经营单位的负责人，企业投资人，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，安全生产规章制度落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，拟对其处以人民币1.5万元的罚款。

5.灵璧县秀明新型建材有限公司股东、副总经理马*明，作为生产经营单位的相关负责人之一，企业投资人，未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训，安全生产规章制度落实不到位，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，拟对其处以人民币1.5万元的罚款。

6.灵璧县秀明新型建材有限公司生产现场负责人田*现，违章指挥从业人员冒险作业，对事故负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，拟对其处以人民币1万元的罚款。

7.灵璧县向阳乡人民政府，属地监管责任落实不到位，应负一定责任。建议灵璧县委、县政府对向阳乡党委、政府予以通报批评，要求向阳乡党委、政府写出书面检查。县安委会对向阳乡党委、政府主要负责人、分管负责人进行专题约谈。

六、防范及整改措施

（一）灵璧县秀明新型建材有限公司立即停产整顿，停产期间要按照《中华人民共和国安全生产法》有关要求，认真落实主体责任，认真开展公司层面的事故调查处理，要全面排查事故隐患，找准并消除薄弱环节与管理漏洞。要健全企业全员安全生产责任制，切实加强对作业人员教育培训和管理，认真落实安全生产制度、安全操作规程和从业人员现场安全防护措施，全面落实“六项机制”，杜绝事故发生。

（二）向阳乡人民政府要以此次事故为鉴，深入开展警示教育，在全辖区、全行业开展安全隐患大排查大整治专项行动，做到全覆盖，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣。

灵璧县秀明新型建材有限公司

“8·12”死亡事故调查组

                                 2019年12月2日