安徽省城镇居民基本医疗保险实施办法

为了保障城镇居民基本医疗需求，建立健全多层次医疗保障体系，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、省政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔2007〕85号）和省政府关于实施民生工程等文件规定，现就我省实施城镇居民基本医疗保险制度全覆盖，制定如下办法。

一、目标任务和指导原则

(一)目标任务

为完善基本医疗保障体系，对我省各地未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。

(二)基本原则

1.属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应。

2.大病和普通门诊统筹相结合的原则，在重点保障参保居民住院和特殊病门诊医疗需求、进一步提高待遇水平的同时，适当解决普通门诊医疗费用，着力引导参保居民一般常见病、慢性病首选定点社区卫生服务机构门诊，在定点基层医疗机构住院。

3.权利与义务相对应的原则，资金来源于各级财政补助和个人、家庭缴费，实行费用分担机制。

4.统筹安排的原则，在各设区的市统一居民医保政策和待遇标准、经办流程和管理服务的基础上，逐步实现全省城镇居民基本医疗保险基本政策的统一，努力做好城乡各类医疗保障制度及管理措施的衔接。

二、覆盖范围、筹资标准和保障水平

(一)覆盖范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。

按照国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）和皖政〔2007〕85号文件的要求，在校大学生按属地原则统一纳入省辖市的城镇居民基本医疗保险范围。具体按照省教育厅、劳动保障厅、财政厅《安徽省高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）有关规定执行。

(二)统筹层次

全面实行市级统筹。按照省人力资源社会保障厅、财政厅《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹意见》（皖人社发〔2009〕48号）的要求，在设区的市实行城镇居民基本医疗保险市级统筹，并在全市范围内逐步实现统一参保时间和范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金征收管理与使用、统一经办服务流程和统一医保信息网络。

2012年，辖县（区）较少和有条件的市积极推行基金统一管理和统收统支，实现信息网络系统和市级结算平台的逐步统一；其它的市应按规定足额提取市级调剂金，并统一各项基本政策和经办服务流程。

(三)资金筹集

1.统筹地区根据当地的经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力，合理确定筹资水平。具体筹资标准由设区的市根据实际情况，经过调查测算后统一确定。随着经济社会发展和城镇居民人均收入水平的提高，可作相应调整。

2.居民医保的资金来源，主要由个人及家庭缴费和各级财政补助构成。原则上各统筹地区人均缴费不得低于每人每年50元。有条件的用人单位对其符合参加当地居民医保的职工家属个人的缴费部分，可以给予适当资助。

3.各级政府建立完善对城镇居民基本医疗保险的财政补助机制，将财政补助资金纳入各级政府预算，并保证及时、足额到位。

4.2012年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准从每人每年200元提高到240元。其中中央财政每人每年补助132元，省级财政对市级承担54元，对县级承担81元；市级财政配套不低于54元，县级财政配套不低于27元。

5.居民医保财政补助资金直接划入统筹地区财政专户。省财政补助资金拨付办法按照省财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于调整城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核有关问题的通知》（财社〔2011〕2451号）文件规定执行。

6.各统筹地区要根据国发〔2007〕20号文件及民政部等有关部门《关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）规定，落实好各级财政对低保对象家庭或有重度残疾的学生、儿童和属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需个人（家庭）缴费部分给予另外补助的政策。

(四)参保缴费

1.参保登记。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童，在本人户口所在地（或定居地）的城镇街道、社区办理参保登记，汇总造册后，由所在社区劳动保障服务机构统一到市（区）、县的社会保险经办（征缴）机构办理参保手续。城镇大、中、小学的在校学生，统一在其就读的学校办理参保登记，按学年或学制缴费。

2012年起，统一全省城镇居民参保缴费的时间。城镇居民、少年儿童和各类在校学生，均于每年9-11月份集中办理参保登记缴费手续。

新生儿统一实行“落地”参保的办法，在办理户口登记的同时办理参保登记缴费手续，并自出生之日起享受居民医保待遇。

跨地区就学或办理转学的大、中、小学学生，不再参加原户籍地的居民医保。已在原户籍地参加了居民医保或新农合的，可按照国家和省有关规定及时办理城乡居民医保关系的转移接续。

2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收，具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》（皖地税〔2007〕79号）执行。

(五)保障待遇

1.城镇居民基本医疗保险不建个人账户。医保基金用于支付参保居民符合规定的住院和门诊特殊病、慢性病以及普通门诊等医疗费用。

做好居民医保与职工医保、新农合制度的衔接，方便参保人员医保关系转移接续和异地就医结算服务，尽快统一各市居民医保的基本政策。逐步明确在全省范围内可统一执行的居民医保门诊特殊病、慢性病病种范围及支付等。具体办法由省人社厅会同有关部门另行制定。

2.各统筹地区应合理确定居民医保基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，逐步提高参保人员医保待遇水平。根据深化医药卫生体制改革的部署和要求，结合各级财政补助的逐步提高和参保居民个人缴费标准的调整，逐步提高医保待遇。居民医保政策范围内住院费用的支付比例要达到70%左右。医疗保障待遇水平要重点向在社区卫生服务机构和县以下一、二级医院就医的参保人员倾斜，针对不同层级的医疗机构分别确定相应的支付比例。参保居民住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例应不低于35%。各统筹地区城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额，均应达到当地城镇居民年可支配收入的6倍以上，且不低于8万元，其中，在校大、中、小学生和未成年参保居民不低于10万元。

3.对城镇居民和中、小学生、少年儿童等参保人员（不含在校大学生）超过当地最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险和社会医疗救助等途径解决。

根据省教育厅、原劳动保障厅、财政厅等有关大学生基本医疗保险的规定，在校大学生参保，除了按照学校所在统筹地区的政策规定享受居民医保相关待遇外，还可享受大学生基本医疗保险省级调剂金。

4.各统筹地区在重点保障住院和门诊特大病医疗费用的基础上，全面推行并进一步完善居民医保普通门诊费用统筹办法，逐步扩大支付范围，提高支付标准，充分利用社区医疗卫生服务，方便参保人员就医，扩大政策受益面，增强制度吸引力。

按照有关规定，对参保大学生的普通门诊医疗费用，各统筹地区医保经办机构按照各高校大学生的实际参保人数，及时足额拨付高校包干使用。同时，统筹地区人社部门及医保经办机构要进一步强化对高校大学生普通门诊医疗费用统筹工作的指导和监管，确保各高校参保大学生普通门诊医疗资金的安全和使用效率，并严格控制结余规模，确保参保大学生的普通门诊医疗得到切实保障、待遇水平稳步提高。

5.各地探索建立筹资水平、缴费年限与待遇水平挂钩和居民连续参保缴费激励机制。有条件的统筹地区，应积极推行分档次缴费办法，方便和引导参保居民按不同档次选择性缴费，并享受相应的待遇水平。

各统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理控制本地区居民医保基金的结余。原则上要把握，基金累计结余不得超过当年筹资总额的25%，当年结余不得超过当年筹资总额的15%。

三、医疗保险管理

1.医保基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账。各地的大学生基本医疗保险统筹基金和各高校的大学生普通门诊资金和省级调剂金管理，按照财政厅、原劳动保障厅、省教育厅制定的教办〔2008〕6号等有关文件规定执行。各统筹地区、各高校要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全各项基金财务制度，规范基金的核算和管理，建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度，确保基金安全运行。

2.经办管理与服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作，统一由各统筹地区的城镇基本医疗保险经办机构负责。实行基金统一管理和统收统支的市本级与所辖县、区医保经办机构，要制定相关制度和职责，明确市与县、区医保行政管理和经办机构的责任。

各统筹地区要以现有的城镇医疗保险管理资源为基础，根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构的能力建设。要按照医疗保险经办服务人群的范围、数量和实际工作量的增加，充实和加强工作人员。

各地要充分利用“金保工程”建设的机遇，进一步优化和更新现有的计算机和网络资源，完善医疗保险信息管理系统，以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。

3.医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各统筹地区要综合考虑城镇居民医疗需求和基金承受能力等因素，合理确定城镇居民医疗服务范围。严格规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，全面推行定点医疗机构分级、分类管理办法，探索实行定点医师管理制度。加强和完善医疗保险服务协议管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构各自的权利和义务，完善定点机构准入和退出的动态管理机制。

4.就医结算管理。各地医疗保险经办机构要进一步简化手续，制定简便易行的经办服务流程，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在定点医疗机构直接、即时结算费用。有条件的，要探索实行异地就医委托管理和异地联网结算等服务。

定点医疗机构范围重点向社区卫生服务机构和基层医疗机构倾斜，大力发展社区卫生服务，鼓励有条件的地区探索社区首诊和转诊制度,引导参保居民到基层医疗机构和社区卫生服务机构就医。

5.医保付费方式改革。各地要积极探索实行医疗保险付费方式的改革。结合本地实际，进一步健全医保基金预算制度，积极推行总额预付和按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。切实加强医疗保险基金支出管理，探索医疗保险管理服务的奖惩机制。具体办法由省人社厅会同省财政厅另行制定。